38 Item 233 – Diabète sucré de type 1 et 2 préexistants et grossesse

I. DIABÈTE DE TYPE 1

II. DIABÈTE DE TYPE 2

Objectifs pédagogiques

◗ Diagnostiquer un diabète chez l’adulte.

◗ Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

◗ Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

Il s’agit d’une pathologie maternelle qui, contrairement au diabète gestationnel, entraîne indiscutablement des risques graves pour la mère, la grossesse et l’enfant. Il nécessite une prise en charge pluridisciplinaire active et une bonne adhésion de la part de la femme elle-même.

I DIABÈTE DE TYPE 1

A Complications

1 Complications métaboliques

L’acidocétose comporte un risque majeur de mort fœtale in utero. Les facteurs favorisants sont : les β-mimétiques, les corticoïdes, les vomissements, le mauvais équilibre glycémique, l’infection, le diabète méconnu, la grossesse méconnue, la pompe à insuline défectueuse.

L’hypoglycémie est sans danger pour le fœtus.

2 Complications dégénératives du diabète

La rétinopathie : une flambée peut survenir, surtout lorsqu’il existe déjà des lésions en début de grossesse. Elle est aggravée par l’hyperglycémie et l’hypertension artérielle (HTA). La régression est habituelle au décours de la grossesse. La néphropathie est fréquente. L’albuminurie augmente dans la seconde moitié de la grossesse et une HTA apparaît presque toujours, ou s’aggrave si elle était présente avant la grossesse. L’insuffisance rénale, même si elle existait, ne s’aggrave que rarement. La pré-éclampsie est fréquemment surajoutée. À distance et dans la majorité des cas, l’état rénal reviendra à l’état antérieur, sauf en cas d’insuffisance rénale sévère préexistante.

3 Complications de la grossesse

Certaines complications sont plus fréquentes :

– les infections urinaires : elles prédisposent à la pyélonéphrite aiguë ou à l’acidocétose diabétique. Les bactériuries asymptomatiques doivent être recherchées tous les mois et traitées ;

– l’hydramnios ;

– l’HTA antérieure à la grossesse, ou gravidique ± pré-éclampsie.

4 Complications embryonnaires et fœtales

Ce sont :

– les fausses couches ;

– les malformations fœtales (SNC, cœur) : leur fréquence est deux à trois fois plus élevée que dans la population générale. Leur survenue est plus fréquente lorsque le diabète est mal contrôlé dans les premières semaines de la vie embryonnaire (5-8 semaines d’aménorrhée), mais rejoint celui de la population générale si l’équilibre est optimal. Le risque d’anomalies chromosomiques n’est pas augmenté ;

– la macrosomie fœtale est définie par un poids de naissance supérieur au 90^e percentile. Le bon contrôle du diabète diminue mais ne supprime pas la macrosomie qui persiste chez la moitié des nouveau-nés de mère diabétique. Elle est à l’origine de difficultés obstétricales dont la plus grave est la dystocie des épaules : cette difficulté d’extraction des épaules (alors que la tête est déjà sortie) peut entraîner une paralysie du plexus brachial, transitoire ou définitive, et aussi une asphyxie, à l’origine d’une encéphalopathie néonatale, de mort ou de séquelles neurologiques ;

– les complications fœtales sont plus fréquentes en cas de pathologies vasculaires liées au diabète : retard de croissance intra-utérin ;

– la prématurité qui peut être induite en cas de complications maternelles ou fœtales ;

– la mortalité in utero : 1 à 2 % dans les centres spécialisés. Elle survient encore en cas de diabète mal contrôlé, fœtus macrosome, hydramnios, dans les dernières semaines de la grossesse. Son étiologie n’a jamais pu être précisée mais sa relation avec le contrôle du diabète a permis de prendre des mesures préventives. Les autres causes (actuelles) de MFIU sont liées aux malformations et à la pré-éclampsie ;

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