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Arrêt cardiaque

G. Chéron

L’arrêt cardiaque ou cardiorespiratoire de l’enfant, contrairement à celui de l’adulte, est dans la très grande majorité des cas la conséquence d’une hypoxie. Les causes cardiaques, rythmologiques (fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire) sont plus rares. Pour ces raisons, la prise en charge de l’arrêt cardiaque de l’enfant est différente de celles de l’adulte. Le pronostic à court et moyen termes de l’arrêt cardiaque de l’enfant est sombre. Un effort important doit porter sur sa prévention, c’est-à-dire sur l’identification précoce des situations à risque.

Épidemiologie

La mortalité des enfants âgés de 0 à 5 ans était de 8,1 millions en 2009. Soixante-dix pour cent de la mortalité concerne les nourrissons âgés de moins d’un an, et 40 % le premier mois de vie. Les affections responsables sont les pneumopathies, les diarrhées, le paludisme (en Afrique) et les complications de la prématurité et des détresses respiratoires pour la mortalité néonatale. Les maladies infectieuses (pneumonies, sepsis) représentent aussi le quart de la mortalité du premier mois de vie. Chez l’enfant plus grand, les accidents (chutes, noyades, intoxications, brûlures…) sont la première cause de mortalité.

L’incidence des arrêts cardiaques extrahospitaliers sans cause traumatique chez l’enfant est de 6 à 8/100 000 personnes années. Elle varie selon l’âge, étant de 73/100 000 personnes pour les nourrissons de moins d’un an, de 3,7 pour les enfants et de 6,4 pour les adolescents.

Si on exclut les morts subites, plus de 50 % des arrêts surviennent par traumatismes ou noyades et concernent des enfants âgés de plus de 5 ans. Les autres causes sont l’asphyxie, le sepsis, l’évolution terminale de pathologies préexistantes (tumeurs, onco-hématologie, encéphalopathie).

Les arrêts cardiaques intrahospitaliers relèvent de causes médicales. Ils sont cent fois plus fréquents que les arrêts extrahospitaliers. L’arrêt est l’ultime conséquence d’une insuffisance respiratoire ou circulatoire. Les mécanismes de compensation longtemps maintenus s’épuisent ; la pression artérielle chute signant l’insuffisance circulatoire ou choc décompensé puis la fréquence cardiaque ralentit et l’arrêt cardio-respiratoire (ACR) survient chez un enfant hypoxémique, hypercapnique et en acidose métabolique.

L’arrêt cardiaque est l’ultime complication de l’évolution d’une hypoxie (asthme, laryngite, bronchiolite, épiglottite, pneumopathie), d’un sepsis, d’une cardiopathie congénitale, notamment en postopératoire de chirurgie cardiaque, ou d’une myocardiopathie, d’une encéphalopathie convulsivante ou non, ou d’un syndrome polymalformatif.

Lorsque le rythme cardiaque initial est documenté, il s’agit dans trois quarts des cas d’une asystolie ou d’une bradycardie avec une insuffisance circulatoire, et dans près de 10 % des cas d’une activité électrique sans pouls (AESP). Les rythmes défibrillables (FV/TV sans pouls) représentent 10 % des arrêts cardio-respiratoires pédiatriques. Leur fréquence augmente avec l’âge. Ils apparaissent aussi dans 20 % des cas au cours de la prise en charge d’une asystolie. La survie au décours d’une FV/TV initiale est de l’ordre de 35 %, mais elle n’est que de 10 % lorsque le trouble du rythme ventriculaire survient au décours d’une asystolie.

Réanimation cardiorespiratoire de base

Il s’agit des manœuvres de réanimation destinées à identifier la victime en arrêt cardiaque, maintenir ses voies aériennes ouvertes, assurer une ventilation pulmonaire et une circulation sanguine efficaces. Ces gestes sont ceux de premiers secours qu’il faut réaliser jusqu’à l’intervention d’une équipe médicalisée.

Reconnaissance de l’arrêt cardiaque

Le diagnostic d’arrêt cardiaque repose sur l’absence de réactivité spontanée ou aux stimulations associée à une absence de ventilation efficace ou à la présence de gasps. Le sauveteur, qui n’est pas un professionnel de santé, n’a pas besoin de rechercher le pouls.

L’absence de réactivité à la stimulation et l’absence de ventilation normale doivent faire commencer la séquence de réanimation pédiatrique. Cette séquence pour l’enfant prépubère, l’enfant noyé, l’enfant victime d’un traumatisme ou d’une intoxication, quels que soient leurs âges, diffère de celle de l’adulte. En revanche, pour l’enfant pubère, l’enfant porteur d’une cardiopathie connue et pour l’enfant qui s’écroule brutalement devant témoin, il faut appliquer la séquence de réanimation adulte en raison de la plus grande fréquence des troubles du rythme ventriculaire.

Séquence de réanimation de base pédiatrique

Elle concerne les enfants prépubères, les noyés, les traumatisés, les intoxiqués.

Une fois l’arrêt cardiaque reconnu, la séquence consiste à :

• appeler à l’aide pour alerter un éventuel entourage sans quitter la victime ;

• ouvrir les voies aériennes et les libérer ;

• rechercher une ventilation pendant 10 secondes ;

• en son absence faire 5 insufflations ;

• rechercher des signes de vie et le pouls pendant 10 secondes au maximum si on est un professionnel de santé ;

• en leur absence commencer des compressions thoraciques et les alterner avec des insufflations sur un rythme 15 compressions – 2 insufflations, pendant une minute, soit 4 à 5 cycles ;

• puis alerter les secours (le SAMU).

Après l’appel téléphonique, le sauveteur reprend les séquences compressions/insufflations jusqu’à l’arrivée des secours.

Lorsque deux sauveteurs sont sur place d’emblée, l’un débute cette séquence pendant que le second alerte les secours.

Séquence de réanimation de base adulte

Elle s’applique aux enfants pubères (pilosité sur les mollets, développement mammaire), aux enfants porteurs d’une cardiopathie connue et à ceux qui s’écroulent brutalement devant témoin, sans notion de traumatisme. Du fait de l’âge ou des circonstances brutales de l’arrêt cardiaque, l’hypothèse d’un trouble du rythme ventriculaire est privilégiée. Le pronostic dépend de la rapidité du choc électrique.

La séquence consiste à :

• appeler les secours (le SAMU) ;

• ouvrir les voies aériennes et les libérer ;

• faire cinq insufflations ;

• chercher le pouls ;

• en son absence commencer les compressions thoraciques alternées avec les insufflations selon un rythme 30 compressions – 2 insufflations jusqu’à l’arrivée des secours.

Figure 38.1 Extension de la tête-soulèvement du menton. (D’après Chéron G, Bocquet N, Nouyrigat V, Patteau G, de Saint-Blanquat L. Arrêt cardiaque de l’enfant. Encycl Med Chir – Médecine d’urgence 2012 ; 7 : 1-11 [article 25-140-A-40].)

Figure 38.2 Antépulsion de la mâchoire sans extension de la tête. (D’après Chéron G, Bocquet N, Nouyrigat V, Patteau G, de Saint-Blanquat L. Arrêt cardiaque de l’enfant. Encycl Med Chir – Médecine d’urgence 2012 ; 7 : 1-11 [article 25-140-A-40].)

Ouvrir et libérer les voies aériennes (figures 38.1 et 38.2)

Placer l’enfant sur le dos. L’occiput au cours des premières années de vie est proéminent par rapport au rachis cervical et est responsable d’une obstruction des voies aériennes lorsque l’enfant est en décubitus dorsal. L’ouverture des voies aériennes se fait par la manœuvre universelle. Le sauveteur se place à côté de l’enfant. Il défléchit légèrement la tête de l’enfant en la basculant vers l’arrière grâce à une main placée sur son front. L’autre main saisit la partie osseuse de la pointe du menton et la soulève vers le haut et l’avant. Le pouce et l’index doivent bien saisir la pointe du menton et ne pas s’appuyer sur les tissus mous du plancher de la bouche, ce qui refoulerait la langue vers le palais et obstruerait la cavité buccale. Plus l’enfant est jeune, moins il faut mettre la tête en hyperextension.

Cette manœuvre ne doit pas être réalisée chez l’enfant suspect de traumatisme cervical car il existe un risque de déplacer une fracture du rachis. Pour l’enfant traumatisé, le sauveteur se place à la tête de l’enfant, les paumes des mains en appui sur ses oreilles et avec ses doigts placés sous l’angle de la mâchoire, il refoule vers le haut et l’avant le maxillaire inférieur.

Dès que possible, une canule oro-pharyngée doit être mise en place.

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