Troubles du rythme cardiaque
Rappel
Le nœud sinusal impose sa cadence, la dépolarisation progresse dans les oreillettes (onde P) vers le nœud auriculo-ventriculaire qui joue le rôle de filtre entre les oreillettes et les ventricules (espace PR) puis dans le faisceau de His et le réseau de Purkinje pour aboutir à la dépolarisation ventriculaire (complexe QRS). Puis vient la repolarisation (espace QT).
Définition
Les troubles du rythme cardiaque à type de tachycardie peuvent survenir si :
• la conduction est anormalement facilitée par une voie accessoire perméable entre les oreillettes et les ventricules (faisceau de Kent) ;
• un rythme ectopique se produit par :
Les bradycardies peuvent être liées à :
• une anomalie de fonctionnement des voies de conduction, la plus fréquente étant le bloc auriculo-ventriculaire ;
• une repolarisation excessivement longue qui empêche la conduction normale comme dans le syndrome du QT long congénital ;
• ou être sinusale mais inappropriée comme dans les malaises vagaux.
Les anomalies de la repolarisation associées aux canalopathies héréditaires (syndrome du QT long) peuvent n’avoir qu’une traduction électrocardiographique sans signe clinique et ne seront pas abordées ici. De la même façon les anomalies et variants normaux de l’ECG de l’enfant ne seront pas détaillés.
Diagnostic clinique
Chez le nouveau-né et le nourrisson, il est souvent révélé par une insuffisance cardiaque aiguë, des malaises ou des accès d’hypotonie. Chez l’enfant, l’interrogatoire et l’examen clinique peuvent noter :
• palpitations et accès de pâleur, sensations douloureuses thoraciques ;
• plus rarement insuffisance cardiaque par cardiomyopathie rythmique.
Le trouble du rythme peut être permanent ou paroxystique. Il convient alors de le dépister par l’enregistrement de Holter ou de tenter de le déclencher par une épreuve d’effort ou une stimulation œsophagienne.
Causes
Bien que la plupart des troubles du rythme soient idiopathiques, il faut rechercher en fonction du contexte une anomalie ionique (dyskaliémie), une malformation cardiaque, une tumeur cardiaque, une prise de toxique (digitaline, trichloréthylène), une anomalie métabolique (déficit de l’oxydation des acides gras), etc. Les maladies cardiaques héréditaires du rythme et de la conduction doivent également être évoquées pour certains troubles du rythme spécifiques.
Diagnostic rythmique et conduite à tenir
La qualité de l’ECG est indispensable au diagnostic initial. L’ECG doit être multipistes au besoin avec amplification de la vitesse de déroulement à 50 mm/s et de l’amplitude à 1 mV = 2 cm.
Diagnostic des tachycardies
Des QRS fins traduisent une tachycardie supraventriculaire (TSV) et des QRS larges une tachycardie ventriculaire (TV) ou une tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche ou conduction antérograde par une voie accessoire.
Diagnostic d’une tachycardie supraventriculaire
Il repose sur l’analyse de la liaison entre les auriculogrammes (P’) et les complexes QRS. Lorsque les ondes P’ sont mal vues sur l’ECG, il faut recourir aux manœuvres vagales pour créer un bloc auriculo-ventriculaire transitoire. Les principales manœuvres vagales utilisables sont :
• la compression des globes oculaires ;
• l’application sur le visage d’une vessie de glace ;
• la mise en place d’une sonde gastrique ;
La plus efficace est l’injection d’adénosine triphosphate en intraveineux flash. Cette injection doit toujours être faite après avoir vidé l’estomac et en ayant préparé une seringue d’atropine pour inverser l’effet en cas de bradycardie sévère prolongée.
L’enregistrement œsophagien peut lui aussi permettre de conclure sur le mécanisme du trouble du rythme.
On distingue trois grands types de TSV.
Tachycardies atriales: Elles correspondent à un nombre d’onde P’ supérieur au nombre de QRS.
On peut alors avoir un flutter, c’est-à-dire des auriculogrammes en dents de scie sans retour à la ligne isoélectrique (figure 37.1). La fréquence du flutter est habituellement entre 300 et 400/min avec une conduction 2/1 vers les ventricules. Il est le plus souvent idiopathique chez le nouveau-né. Chez l’enfant, il peut être dû à une valvulopathie mitrale ou survenir après correction chirurgicale de certaines malformations touchant les oreillettes. Le traitement repose sur la réduction par stimulation œsophagienne ou endocavitaire. La prévention des récidives justifie rarement un traitement de fond pour le flutter du nouveau-né et le pronostic est excellent sans récidive. Pour les flutters associés à une cardiopathie, un traitement préventif est justifié et un traitement curatif par ablation est proposé dès que l’enfant a un poids suffisant.
Figure 37.1 Flutter néonatal. A. Flutter néonatal à conduction variable. Noter l’aspect en « toit d’usine » des ondes F et le nombre d’ondes F supérieur au nombre de QRS signant la tachycardie atriale. B. Manœuvre vagale lors d’un flutter néonatal. Noter encore le nombre d’onde F > au nombre de QRS. C. Enregistrement œsophagien du flutter. On voit deux ondes F par QRS.
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