Conduite à tenir initiale

Particularités cliniques

Elles répondent aux spécificités anatomiques [2, 3, 4] (fig. 37-1 et 37-2). À la fragilité cutanée relative de la verge s’oppose le potentiel de cicatrisation du pubis (zone pileuse) et du scrotum. La fragilité muqueuse du gland et du méat urinaire est compensée par la protection éventuelle du prépuce. Le risque ischémique est lié à la vascularisation terminale sanguine et lymphatique de la verge. Le risque opératoire est lié au trajet relativement superficiel de l’urètre au niveau de la face ventrale de la verge [5].

Fig. 37-1 Coupe transversale du pénis au niveau du tiers moyen.

(1) Épiderme et derme ; (2) tunique dartos ; (3) fascia superficiel du pénis ; (4) tissu cellulaire lâche ; (5) fascia profond du pénis ou fascia de Buck ; (6) albuginée du corps caverneux ; (7) artère bulbo-urétrale ; (8) veine dorsale superficielle ; (9) veine dorsale profonde ; (10) artère dorsale du pénis ; (11) branche pénienne de l’artère pudendale externe ; (12) nerf dorsal du pénis ; (13) septum du pénis ; (14) corps caverneux ; (15) Veine caverneuse ; (16) albuginée du corps spongieux ; (17) urètre.

Fig. 37-2 Coupe transversale du scrotum.

(1) Épiderme et derme ; (2) tunique dartos ; (3) fascia spermatique externe ; (4) muscle crémaster et fascia crémastérique ; (5) fascia spermatique interne ; (6) vaginale du testicule ; (7) testicule ; (8) septum du scrotum.

Indications chirurgicales

La cicatrisation dirigée des brûlures des organes génitaux externes masculins est de rigueur pour la majorité des auteurs [1, 6, 7] en s’appuyant sur les excellents résultats de cette dernière au niveau du gland, du scrotum et de la région pubienne dans les ébouillantements. Les figures 37-3 à 37-6 illustrent le fort potentiel de cicatrisation spontanée et la difficulté du diagnostic de profondeur. Nous pensons qu’il faut être plus interventionniste au niveau de la verge et pratiquer une éventuelle excision-greffe avant le 15^e jour (après la guérison des lésions superficielles et avant la transformation myofibroblastique des lésions plus profondes). L’excision doit respecter, dans la mesure du possible, les fascias superficiel et profond. Les greffes, minces et pleines avec mouchetures multiples, sont la technique de choix. Elles devront être posées en monobloc ou disposées de façon hélicoïdale [16] et fixées par fils (points séparés et surjets simples) pour des raisons fonctionnelles (érections nocturnes). Leur évolution est le plus souvent non hypertrophique et non rétractile. Les brûlures profondes du prépuce peuvent être simplement excisées, réalisant une posthectomie préventive [6].

Fig. 37-3 Brûlures profondes sur 85 % de la surface corporelle chez un homme de 35 ans (tentative d’autolyse par immolation).

Aspect profond des brûlures des organes génitaux externes et des régions attenantes à J0.

Fig. 37-4 Même patient : aspect péjoratif des lésions du gland.

Fig. 37-5 Cicatrisation dirigée sous sulfadiazine argentique en application quotidienne.

Fig. 37-6 Cicatrisation complète à J73.

Il faut aussi être plus interventionniste au niveau des brûlures profondes du scrotum [6]. L’excisionsuture des brûlures profondes de petite taille du scrotum donnent de bons résultats. Les lésions plus importantes pourront bénéficier d’une excision précoce [8] avec, si besoin, couverture temporaire par homogreffe si le fascia spermatique a été excisé [6]. L’exposition des testicules est exceptionnelle, la reconstruction du scrotum devant faire appel aux greffes minces expansées avant d’envisager un éventuel lambeau cutané locorégional.