36: Fractures et disjonctions du pelvis

Chapitre 36 Fractures et disjonctions du pelvis

Ce que vous savez déjà

• Sous ce terme sont décrites toutes les fractures de l’anneau pelvien.
• Elles sont souvent vues dans le contexte d’un traumatisme violent, d’où la recherche systématique de complications associées (viscérales, vasculaires ou ostéoarticulaires et neurologiques).
• Elles relèvent dans la majorité des cas d’un traitement orthopédique simple.
• Leur pronostic immédiat peut être sévère vu le contexte de polytraumatisme évoqué plus haut.
• Leur pronostic lointain est réglé en grande partie par l’état des articulations sacro-iliaques.

Ce que nous pouvons préciser

Leur classification (figures 36.1 à 36.7)

Elle tient compte (classifications de Pennal, Young, Letournel ou de l’AO) :

• d’un inventaire minutieux des lésions osseuses et ostéoarticulaires :
– ventrales : symphysaires et du cadre obturateur ;
– dorsales : iliaques, sacrées et sacro-iliaques homolatérales mais aussi hétérolatérales (le retentissement dorsal existe toujours même s’il est infraclinique) ;
• du mécanisme de compression ou de cisaillement, créant ou non une lésion des zones de charge et d’appui ;
• de l’importance de l’instabilité dans deux plans :
– frontal, avec ouverture ou fermeture d’un demi-anneau ou de l’anneau dans son ensemble ;
– et surtout sagittal, avec ascension variable d’un hémi-bassin ;
• de l’association possible de ces différents types lésionnels avec leur retentissement potentiel immédiat sur le contenu de la cavité pelvienne (disjonctions, esquilles, déplacements importants), et secondaire sur la statique lombo-sacro-iliaque, l’articulation coxo-fémorale et la marche, la gravidité et l’accouchement.
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Fig. 36.1 Disjonction de la symphyse et des deux sacro-iliaques : vue craniale.

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Fig. 36.2 Disjonction de la symphyse et des deux sacro-iliaques et fracture d’un aileron sacré : vue ventrale.

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Fig. 36.3 Chevauchement symphysaire associé à une fracture dorsale iliaque : vue craniale.

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Fig. 36.4 Fracture de Malgaigne (aile iliaque) : vue ventrale.

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Fig. 36.5 Fracture en anse de seau : vue ventrale.

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Fig. 36.6 Fracture de Voillemier (trait dorsal sacré) : vue ventrale.

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Fig. 36.7 Fracture par cisaillement avec arrachement de la transverse de L5 : vue ventrale.

Leur bilan radiologique

• Ostéoarticulaire :
– vue d’ensemble du bassin, incidences alaire, obturatrice, sacro-iliaque, mesure exacte de l’écart symphysaire (au-dessus et au-dessous de 30 mm) ;
– la TDM est indispensable pour le bilan des lésions dorsales.
• Il doit aussi faire prévoir l’éventualité de recourir aux opacifications pelviennes :
– vasculaires : angioscanner ;
– urinaires : urographie intraveineuse, uréthrocystographie et échographie ;
– neurologiques : lésions du nerf ischiatique, du nerf cutané latéral de la cuisse et du nerf pudental.

Leur traitement

Vous avez à votre disposition :

• Le décubitus simple, avec suppression d’appui durant la phase initiale douloureuse et ecchymotique.
• La traction continue transcondylienne forte, à titre de correctif d’une ascension ou du maintien de sa réduction (difficile).
• La réduction orthopédique sur table et sous anesthésie, par traction et manipulations, avec son maintien par :
– traction continue ;
– fixateur externe [**].
• L’ostéosynthèse :
– soit par plaque et vis : symphysaire pour maintenir une disjonction réduite, iliaque ou sacro-iliaque pour maintenir une fracture parcellaire déplacée ou fixer une sacro-iliaque lésée (vissage), par voie ventrolatérale sous-péritonéale [***], dorsale ou en percutané ;
– soit par fixateur externe en cadre ou tubulaire avec prise dans les deux ailes iliaques (figure 36.8). Il peut être nécessaire de mettre ce fixateur très rapidement en urgence pour stabiliser les lésions et améliorer l’hémodynamique.
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Fig. 36.8 Fixateur externe en cadre (disjonction pubienne).

Comment choisir ?

• Plus de 80 % des fractures de la ceinture pelvienne relèvent à notre avis d’un traitement simple :
– soit décubitus antalgique et reprise de la marche avec décharge relative au 8e–10e jour pour les fractures de l’anneau obturateur avec peu de retentissement dorsal (en évitant la station assise lorsque les branches ascendantes de l’ischion sont intéressées) ;

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Aug 1, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 36: Fractures et disjonctions du pelvis

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