36: Brûlures du tronc (à l’exclusion de la région mammaire)

Chapitre 36 Brûlures du tronc (à l’exclusion de la région mammaire)



La gravité des brûlures du tronc est liée à leur étendue et à la répercussion sur la dynamique respiratoire, le tronc pouvant être considéré comme une grande unité fonctionnelle. La surface du tronc atteint 50 % de la surface corporelle chez le sujet obèse [1, 2]. Les séquelles fonctionnelles sont intrinsèques ou extrinsèques liées à la répercussion des placards cicatriciels sur les zones fonctionnelles voisines (cou, creux axillaire, plis inguinaux, sillon fessier). Les séquelles esthétiques sont liées à l’étendue et à l’atteinte de la face antérieure du tronc qui prend toute sa gravité chez la femme (voir chap. 34). Nous aborderons brièvement le problème de la grossesse.



Brûlures aiguës



Conduite à tenir générale


Les particularités anatomiques et histologiques de chaque région vont influencer la capacité de cicatrisation et, par conséquent, la stratégie chirurgicale. À l’épaisseur du derme de la région dorsale, s’oppose la minceur du derme de la région abdominale. Nous pouvons effectuer le même raisonnement sur le caractère pileux ou non de chaque région. Par ailleurs, les plaques aréolo-mamelonnaires et l’ombilic sont des zones à respecter impérativement.




Incisions de décharge


Des incisions de décharge seront effectuées en urgence et sous anesthésie générale devant des brûlures circulaires profondes étendues [3, 4, 5] et devant toute suspicion de syndrome compartimental thoracique et/ou abdominal objectivé par une diminution de la compliance thoracique et l’augmentation de la pression intravésicale [6]. Les incisions seront réalisées de peau saine à peau saine, au niveau des zones les plus profondes, respectant le plan aponévrotique, en tenant compte des projets d’excision et des séquelles prévisibles (corde cicatricielle profonde). Dans notre expérience, elles seront le plus souvent longitudinales, latérales, du creux axillaire à la région trochantérienne, parfois associées à une incision transversale bi-sous-costale (fig. 36-1).







Cas particuliers



Cas particulier d’une grossesse concomitante


Les séries d’observations retrouvées dans la littérature sont rares et limitées [2228]. L’interruption éventuelle de la grossesse paraît liée à l’étendue de la surface brûlée et au pronostic vital de la mère. La survie maternelle s’accompagne, le plus souvent, de la survie fœtale. Si la brûlure maternelle est létale, l’interruption spontanée de la grossesse précède le décès de la mère. Les complications incriminées sont le choc hypovolémique (hypotension), le syndrome de détresse respiratoire aiguë (hypoxie) et le choc septique. Certains auteurs insistent sur la gravité des brûlures pulmonaires et des inhalations toxiques [26, 27, 29]. Le traitement prophylactique repose sur la qualité de la prise en charge pluridisciplinaire, le maintien des constantes vitales et le monitoring fœtal. Plusieurs auteurs prônent une oxygénothérapie précoce en position demi-assise. La césarienne ou le déclenchement de l’accouchement sont inutiles, voire dangereux, si le pronostic vital maternel est bon. L’interruption de grossesse est indiquée uniquement en cas de pronostic vital maternel défavorable dans un contexte hypotensif, hypoxique ou septique, au cours du 3e trimestre avec fœtus viable [22]. S’il n’y a pas de souffrance fœtale, il n’y a pas d’indication de césarienne sauf pour des raisons purement obstétricales. Si le fœtus est mort, le déclenchement par voie basse sera envisagé après stabilisation de l’état maternel [24].




Cas particulier des brûlures électriques


Au niveau du thorax, le risque est l’exposition des côtes et des cartilages costaux pouvant imposer une couverture immédiate par lambeau [3033]. Le risque de chondrite costale est majeur, source de morbidité importante à court et long terme. Le risque de pneumothorax est important en cas de brûlures des muscles intercostaux, ce qui contre-indique, pour certains, une excision précoce [32]. Au niveau de l’abdomen, le risque est la perforation secondaire d’une escarre pariétale intestinale ou une nécrose ischémique mésentérique. La surveillance clinique du patient sera fréquente et prolongée. L’indication éventuelle d’une laparotomie ou d’une reconstruction de la paroi abdominale fera l’objet d’une concertation pluridisciplinaire (risque de syndrome compartimental abdominal). L’excision-greffe des lésions de brûlures sera concomitante à la laparotomie, la fermeture de la paroi abdominale faisant appel à des sutures appuyées conventionnelles.

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Sep 21, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 36: Brûlures du tronc (à l’exclusion de la région mammaire)
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