Aspects Cliniques

Les plis maculaires peuvent être d’importance variable, allant des plis les plus gros concernant toute l’épaisseur de la rétine et s’accompagnant d’un déplacement maculaire parfois important, à de petits plissements à peine visibles cliniquement, mais responsable potentiellement d’une absence de récupération visuelle et de métamorphopsies postopératoires.

PLI RÉTINIEN DE PLEINE ÉPAISSEUR

Dans les cas symptomatiques, la découverte de cette complication survient typiquement lors de la disparition de la bulle de gaz intravitréen, lorsque le patient récupère son champ visuel. Il notetrès bien la restauration de son champ visuel périphérique mais l’absence de récupération de vision centrale avec, souvent, une barre horizontale ou oblique barrant le centre de sa vision.

L’examen du fond d’œil retrouve facilement un pli rétinien de pleine épaisseur au pôle postérieur, souvent arciforme, semblant délimiter la zone du décollement de rétine et se prolongeant vers la périphérie (fig. 35-1). La rétine supérieure est souvent déplacée vers le bas, avec ectopie de l’arcade vasculaire temporale supérieure. La fovéa peut être difficile à localiser, d’autant plus qu’elle peut se trouver cachée par le pli sur son versant postérieur. Par ailleurs, la rétine est souvent parfaitement réappliquée et le pli rétinien postérieur est fixé et « sec ».

Fig. 35-1 Pli postérieur postopératoire de pleine épaisseur observé au décours d’une chirurgie associant vitrectomie, cryoapplication, perfluorocarbone liquide, échange fluide-air complet.

Le cliché en lumière bleue est particulièrement utile pour localiser le centre de la macula (fig. 35-2). En effet, le pigment xanthophylle est bien mis en évidence sur le cliché bleu, ce qui permet de bien préciser si la fovéa est concernée par le pli.

Fig. 35-2 Cliché en lumière bleue mettant en évidence la situation de la fovéa au sommet du pli.

La tomographie en cohérence optique (OCT) n’apporte pas d’information supplémentaire par rapport à la clinique et au cliché en lumière bleu. Elle montre le plissement de la rétine et peut aussi localiser la fovéa si elle n’est pas tropdéformée par le plissement rétinien.

CAS DES PLIS RÉTINIENS A MINIMA

En dehors des cas où la réapplication de la rétine se fait brutalement sous l’effet d’une bulle de gaz en donnant un déplacement rétinien et un pli postérieur, comme décrit précédemment, la réapplication de la rétine peut donner lieu à des plis à peine visibles cliniquement, mais facilement diagnostiqués actuellement grâce à l’OCT.

Le cas clinique illustré par la figure 35-3 correspond à ce type de plissement qui ne concerne pas toute l’épaisseur de la rétine ^[9]. Suite à un décollement de rétine temporal supérieur soulevant la macula et opéré par la technique indentation longitudinale-cryoapplication-gaz, plusieurs petits plis rétiniens postérieurs ont été observés sur l’OCT, alors que la rétine semblait parfaitement réappliquée à l’examen du fond d’œil. Le soulèvement fovéal était responsable de métamorphopsies et d’une récupération partielle de la vision centrale. Malgré la disparition progressive et complète des plis maculaires et du soulèvement fovéal notés sur les OCT, les métamorphopsies ont persisté.

Fig. 35-3 Aspects de plis multiples postopératoires, avec disparition spontanée en trois ans et demi. Cet homme myope de – 3,00 D a présenté un décollement de rétine temporal supérieur soulevant la macula (acuité visuelle initiale : 1/50). L’opération a consisté en une indentation longitudinale supérieure, une cryoapplication de plusieurs déhiscen- ces retrouvées dans le quadrant temporal supérieur, une ponction de liquide sous-rétinien très productive et une injection de gaz SF₆ (en mélange non expansif à 25 %). Les suites opératoires ont été marquées par l’apparition de métamorphopsies. Les OCT pratiqués au cours du suivi ont objectivé plusieurs petits plis rétiniens postérieurs, parfois confluents, avec soulèvement fovéal, qui ont régressé spontanément en deux ans. L’acuité visuelle est remontée très progressivement de 3/10 Parinaud 6 en postopératoire immédiat à 7/10 faibles Parinaud 2 faible avec métamor- phopsies à la fin du suivi.

Les coupes OCT passent horizontalement par la fovéa, sauf la coupe d qui est verticale en temporo-maculaire, montrant de nombreux petits plis. a. Six semaines après la chirurgie. b. Quatre mois. c. et d. Huit mois. e. Quinze mois.

SOULÈVEMENT FOVÉAL PERSISTENT POSTOPÉRATOIRE, OU BLEB

La survenue d’un soulèvement fovéal postopératoire a fait l’objet de quelques publications depuis l’avènement de l’OCT ^[1^,²^,³^,⁵^,¹³^,¹⁵^,¹⁷^,^18]. En effet, comme pour les plis a minima, l’examen du fond d’œil ne permet généralement pas de faire le diagnostic. Ces soulèvements fovéaux persistant plusieurs mois après la chirurgie du décollement de rétine sont responsables d’un retard de récupération visuelle.