345: Vomissements de l’adulte: Orientation diagnostique et traitement

Item 345 Vomissements de l’adulte


Orientation diagnostique et traitement1



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Objectifs




• Devant des vomissements (du nourrisson, de l’enfant ou) de l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.


• Argumenter l’attitude thérapeutique (avec les posologies) et planifier le suivi de l’évolution.



Liens transversaux




ITEM 4 Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.


ITEM 16 Grossesse normale. Besoins nutritionnels d’une femme enceinte.


ITEM 17 Principales complications de la grossesse.


ITEM 96 Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l’enfant et chez l’adulte.


ITEM 132 Angine de poitrine et infarctus myocardique.


ITEM 142 Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux à tous les stades de la maladie. Traitements symptomatiques.


ITEM 188 Céphalée aiguë et chronique.


ITEM 195 Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte.


ITEM 214 Principales intoxications aiguës.


ITEM 217 Syndrome occlusif.


ITEM 219 Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques.


ITEM 233 Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte.


ITEM 244 Hémorragie méningée.


ITEM 255 Insuffisance surrénale.


ITEM 258 Lithiase biliaire et complications.


ITEM 319 Hypercalcémie (avec le traitement).


ITEM 344 Vertige (avec le traitement).



Sujet tombé aux ECN : 2005 image



• ECN 2005


Patient de 64 ans, insuffisance surrénalienne avec asthénie, malaises, douleurs abdominales et vomissements, troubles hydroélectrolytiques, hypoglycémie.



1). Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous en urgence ? Planifiez la surveillance.



Consensusimage




Recommandations de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2006 pour l’utilisation des antiémétiques en oncologie (J Clin Oncol 2006 ; 24 : 2932–47).



Pour comprendre…




image Les vomissements sont un symptôme fréquent, l’examen clinique est capital pour déceler :


– des étiologies potentiellement graves, certaines représentant des urgences vitales ;

– des complications spécifiques des vomissements.

image Les principales étiologies sont :


– digestives, qu’elles soient chirurgicales ou médicales ;

– extradigestives :

• neurologiques : hypertension intracrânienne, syndrome méningé,

• cardiologiques : infarctus du myocarde inférieur,

• abdominales, extradigestives : pathologie urologique, gynécologique,

• métaboliques et endocriniennes,

• toxiques ;

– la grossesse.

image Les désordres hydroélectrolytiques et la déshydratation entraînés par des vomissements abondants représentent la principale complication.


image Le traitement est avant tout étiologique, puis symptomatique avec correction des complications.



I Définition – diagnostic positif




image Le diagnostic positif des vomissements ne pose habituellement pas de problème.


image Définitions :


– vomissements : rejet actif, par la bouche, du contenu gastrique ;

– nausées : sensation subjective désagréable, non douloureuse, précédant le besoin de vomir.

image Diagnostics différentiels des vomissements :


– régurgitations : rejet passif du contenu gastrique ou œsophagien, sans effort de vomissements, en rapport avec un reflux gastro-œsophagien ou un obstacle œsophagien ;

– mérycisme : remontée, volontaire ou non, d’aliments dans la bouche, où ils sont remâchés (rumination), dans le cadre de pathologies psychiatriques ;

– pituites : rejets matinaux de liquide gastrique, le plus souvent chez l’alcoolique chronique.


II Physiopathologie du vomissement



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III Examen clinique




L’examen clinique recherche :



image des signes d’orientation étiologique ; image


image des signes de complications des vomissements. image



A Interrogatoire




image Il est capital pour l’orientation diagnostique +++.


image Date d’apparition des vomissements : aigus ou chroniques (> 1 mois).


image Caractéristiques des vomissements :


– nombre de vomissements/24 h ;

– contenu : alimentaire (aliments récents ou anciens ?), bilieux, fécaloïdes, hémorragiques ;

– nausées précédant les efforts de vomissement, ou bien vomissements « en jet » (non anticipés) ?

– horaire : matinaux, post-prandiaux précoces, post-prandiaux tardifs.

image Terrain, contexte :


– antécédents médicaux et chirurgicaux (notamment de chirurgie abdominale) ;

– prises médicamenteuses +++ avec chronologie précise ; prise de toxiques, consommation d’alcool ; exposition au monoxyde de carbone ; image

– voyages récents ;

– contages infectieux (gastro-entérites ++) ;

– traumatisme crânien ;

– immunodépression.

image Signes associés digestifs ITEM 195 : diarrhée ou constipation, douleurs abdominales, arrêt des matières et des gaz en faveur d’un syndrome occlusif.


image Signes associés généraux et extradigestifs :


– altération de l’état général ;

– syndrome infectieux (fièvre, frissons, syndrome grippal) ;

– signes neurologiques : céphalées, photo- et phonophobie, vertiges ITEM 188 ;

– signes fonctionnels gynécologiques ou urinaires, date des dernières règles ; image

– signes respiratoires (toux émétisante, pneumopathie infectieuse).

image Signes en rapport avec le retentissement :


– tolérance alimentaire et aux boissons : possibilité de boire, de s’alimenter, ou intolérance alimentaire totale ++++ ?

– amaigrissement (ancienneté, et perte de poids en % du poids corporel habituel), soif : signes de déshydratation ;

– crampes musculaires, troubles du rythme cardiaque : signes d’hypokaliémie.


B Examen physique




image Général :


– constantes vitales (fréquence cardiaque, TA, température, diurèse) ;

– vigilance (score de Glasgow) ;

– poids, signes de déshydratation (langue sèche, pli cutané persistant, hypotonie des globes oculaires) ;

– glycémie capillaire, bandelette urinaire, ECG : selon orientation.

image Abdominal :


– douleur provoquée, défense, contracture ; fosses lombaires : contact, défense ;

– masse abdominale ;

– orifices herniaires +++, touchers pelviens.

image Extra-abdominal :


– coloration cutanée (ictère, mélanodermie) ;

– examen neurologique : syndrome méningé (raideur de nuque, signes de Kernig et de Brudzinski), syndrome vestibulaire, recherche de signes d’œdème papillaire au fond d’œil ;

– examen cardiovasculaire ;

– examen pulmonaire (recherche de pneumopathie).


IV Examens paracliniques




Aucun examen paraclinique n’est indispensable : ils seront réalisés en fonction de l’examen clinique, pour évaluer le retentissement des vomissements ou en faire l’enquête étiologique ITEM 4. image




image Biologie :


– ionogramme plasmatique, urée, créatinine peuvent retrouver :

• hypokaliémie,

• hypochlorémie et augmentation de la réserve alcaline (alcalose métabolique),

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Aug 28, 2017 | Posted by in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off on 345: Vomissements de l’adulte: Orientation diagnostique et traitement

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