Chapitre 34 Réparation des séquelles de brûlures de la région mammaire

L’importance de la poitrine dans le schéma corporel de la femme et sa fonction érotique expliquent que les séquelles de brûlures fassent fréquemment l’objet de demandes de réparation [1]. Les brûlures étendues de la région mammaire chez la femme peuvent également avoir des conséquences fonctionnelles, par la proximité de la région avec des zones très mobiles comme le cou et le creux axillaire, et pour l’ allaitement, qui peut être compromis par la destruction de la plaque aréolo-mammelonnaire.

Mais, en pratique, la demande est majoritairement d’ordre esthétique, cette région du corps féminin étant de plus en plus exposée aux regards.

La destruction et la réparation de cette région revêtent donc une importance toute particulière. La gravité de l’atteinte lésionnelle dépendra de la profondeur des brûlures, mais également de la qualité du traitement initial [2].

Chez la fille prépubère, l’objectif sera de préparer les tissus pour permettre un développement mammaire harmonieux au moment de la puberté. Lorsque les brûlures auront porté sur un sein déjà formé, le but sera de restaurer la symétrie et l’esthétique de la poitrine.

Analyse lésionnelle

Les séquelles de brûlures des seins seront donc le plus souvent liées à un problème purement cutané sans véritable atteinte du volume ou de la croissance glandulaire. Selon la surface, la qualité et la position des cicatrices, on pourra distinguer plusieurs tableaux cliniques [2].

Il peut s’agir d’une anomalie plus ou moins étendue de la texture de la peau : hypertrophie, aspect de maillage après une greffe en filet ou dyschromie, sans rétraction.

Une cicatrice rétractile de la région mammaire ou en périphérie (région cervicale, brachiale, thoracique ou abdominale) sera responsable d’une déformation du sein et souvent d’une malposition du complexe aréolo-mammelonnaire (fig. 34-1).

Fig. 34-1 Placard cicatriciel rétractile thoraco-mammaire avec dystopie aréolaire du sein droit.

Le traitement de la rétraction cicatricielle permettra la correction de la dystopie aréolaire. Lorsque l’enveloppe cutanée mammaire est largement atteinte, le placard cicatriciel inextensible engendre des déformations du sein de tout types : sein aplati, comprimé, rétracté, dévié (fig. 34-2).

Fig. 34-2 Placard cicatriciel panmammaire avec déformations majeur des seins.

Les destructions partielles ou totales de la glande mammaire sont plus rares. Une asymétrie mammaire fera appel aux techniques classiques d’augmentation ou de diminution mammaire de symétrisation. Si le sein fait place à un placard cicatriciel inextensible, le traitement fait appel aux mêmes techniques de reconstruction mammaire qu’après mastectomie avec peau lésée.

L’association de ces différents types lésionnels est possible.

Enfin, en cas de brûlure cervico-thoracique, la masse glandulaire et son effet éventuel de traction sur le cou sera à évaluer ; en cas de mise en tension délétère sur le cou et la face, le projet thérapeutique pourra comprendre une diminution mammaire.

Une diminution du volume mammaire sera également envisageable, en accord avec la patiente, pour adapter ce volume aux possibilités techniques de resurfaçage.

Traitement des séquelles proprement dit

Chez l’adulte

La réparation de la région mammaire brûlée s’envisage à la fin de la maturation cicatricielle. Plusieurs règles conditionneront la qualité du résultat final. L’apport de tissu cutané, par expansions ou lambeaux locaux plutôt que par des lambeaux à distance, permet une réparation respectant une couleur adéquate, sans création de cicatrice supplémentaire. Les cicatrices finales devront idéalement se situer dans les zones d’ombre du sein (sillon sous-mammaire, région latéro-thoracique), en évitant la région du décolleté. La grande plasticité de la glande mammaire complique la thérapeutique. Compressible, elle peut faire sous-estimer la quantité de peau nécessaire à la réparation, et elle sera atrophiée par une expansion directe. Elle sera également déviée par toute imperfection de l’étui cutané [2, 3].

Les brides localisées pourront bénéficier, en fonction de leur importance, de plasties locales d’allongement (plastie en « Z », « IC » ou « V-W »). La libération de la rétraction associée à la transposition de peau saine permet alors de repositionner la plaque aréolo-mammelonnaire et de corriger ainsi la dystopie.

Pour les placards cicatriciels rétractiles de taille modérée, il est fondamental de ne pas sous-évaluer la manque de peau saine, masqué par la rétraction de la cicatrice et par la déformation du sein. Les plasties seules sont souvent insuffisantes et l’emploi de lambeaux de transposition ou de greffes de peau totale devient alors nécessaire. L’expansion tissulaire peut avoir un rôle pour augmenter la quantité de tissu sain nécessaire et la réalisation de lambeau ou greffe avec le minimum de tension cicatricielle secondaire. La région du décolleté ou segment I du sein est le plus souvent reconstruite par une expansion sous-claviculaire avec comme objectif de dégager la région du décolleté de toute cicatrice visible.

La correction des cicatrices étendues de la région mammaire nécessitera l’apport d’une quantité importante de peau saine et la redéfinition des limites et des segments du sein. Le sillon sousmammaire devra être impérativement recréé en priorité. l’incision de la bride et la mise en place d’un lambeau local permettent de redéfinir cette région et de récréer le segment III du sein. Un lambeau latéro-thoracique de rotation ou un lambeau abdominal d’avancement préalablement expansés peuvent être utilisés à cet effet.

Dans les cas où les séquelles de brûlures sont étendues aux régions abdominales et latéro-thoracique, la reconstruction fait appel à de vastes greffes de peau totale obtenues par expansion préalable. Les dermes artificiels associés à une greffe de peau mince immédiate ou différée permettent également le débridement et le resurfaçage de grandes surfaces.

Les brûlures panmammaires avec destruction de la glande sont souvent associées à des lésions contiguës et à distance de la région mammaire. Dans les cas où il existe des régions épargnées par la brûlure, l’apport tissulaire se fera par expansion cutanée périphérique ou par expansion de lambeaux régionaux. Le volume mammaire sera apporté soit par un lambeau (lambeau musculo-cutané de rectus abdominis ou de latissimus dorsi autologue) et/ou par un implant mammaire. Le complexe aréolo-mammelonaire peut être reconstruit par une greffe de peau totale prélevée dans le sillon génito-crural ou par le prélèvement d’un disque aréolaire controlatéral complétée par une greffe de mamelon controlatérale [4]. Le dermopigmentation de l’aréole et la réalisation d’une plastie locale pour recréer un mamelon représentent une alternative et donne également de bon résultat (fig. 34-3 et 34-4).

Fig. 34-3 Séquelle de brûlure thoraco-mammaire gauche.

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