Chapitre 34 Luxations de hanche

Ce que vous savez déjà

• Toute luxation de hanche nécessite un traumatisme important, qui explique la fréquence des lésions associées locales ou générales.

• La vascularisation de la tête fémorale, souvent malmenée par suite de l’atteinte du pédicule circonflexe médial, est à l’origine des nécroses céphaliques secondaires fréquentes et, de ce fait, justifie entre autres le dogme d’une réduction en extrême urgence.

• En dehors des fractures de l’acétabulum facilement diagnostiquées, elles peuvent s’accompagner de fractures de la tête fémorale, sources de difficultés thérapeutiques d’autant plus graves qu’elles cachent parfois une fracture du col passée inaperçue ou créée par la réduction.

Ce que nous pouvons préciser

Leur classification

Elle est bien connue et permet de décrire :

• des luxations dorsales, de loin les plus fréquentes (70 à 75 % des cas), avec une prédominance classique pour les formes craniales iliaques (avec un diagnostic clinique en général évident : membre pelvien en adduction, rotation médiale, extension), opposées aux formes caudales ischiatiques (20 à 25 %) ;

• des luxations ventrales, où les formes obturatrices sont, dans notre expérience, plus fréquentes que les formes pubiennes (figure 34.1).

Fig. 34.1 Classification des luxations de la tête fémorale.

Les lésions associées

Osseuses

• De l’acétabulum : elles seront vues au chapitre des fractures de l’acetabulum.

• Fémorales :

– après luxation dorsale essentiellement, la tête peut se fracturer en caudal, en médial et en ventral :

– le fragment peut être chondral, détachant une pastille peu épaisse, véritable lésion de râpage (type I de Kelly et Lecerf ou de Lafosse et Chiron) ;

– il peut être beaucoup plus volumineux, toujours à prédominance ventromédiale, attenant au ligament rond mais n’entamant, en général, que partiellement la surface d’appui céphalique (type II), ou évalué en fonction du volume de tête intéressé (1/4, 1/3, 1/2, ou comminutif, selon Lafosse et Chiron) ;

– la lésion fémorale peut atteindre le col, souvent par un trait incomplet (la fracture du col peut être iatrogène dans les types II) (figure 34.2) ;

– après luxation obturatrice, plus rarement : il peut exister des lésions céphaliques plutôt chondrales mais en pleine zone portante.

Fig. 34.2 Fractures-luxations de la tête fémorale.

Nerveuses (atteinte du nerf ischiatique (nerf sciatique) 10 % en moyenne)

Il est maintenant bien admis que plus que le tronc du nerf ischiatique, ce sont ses racines, et notamment L5, qui subissent une élongation, lors de la luxation (Decoulx). Il en résulte une fréquence plus grande des paralysies dissociées respectant le nerf tibial. Celles-ci, dans notre expérience, comme dans celle de Decoulx, ont les plus grandes chances de récupérer (11 fois sur 12 cas). L’atteinte concomitante du nerf tibial aggrave en revanche le pronostic, et le nerf fibulaire commun récupère rarement.

Leur bilan radiologique

Souvent complété sous anesthésie générale, il doit être minutieux, non seulement pour poser le diagnostic de luxation, ce qui est en général évident cliniquement et radiologiquement (sauf dans quelques formes dorsales pures sur un membre polytraumatisé) mais aussi pour déceler les fractures associées de l’acétabulum et du fémur.

Les incidences alaires et obturatrices et éventuellement la TDM ont un intérêt pour apprécier le siège et l’étendue d’une fracture céphalique (avant et après réduction). Elle peut passer inaperçue dans les types I. La TDM est indispensable pour juger de la congruence articulaire et d’une inclusion fragmentaire.

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