34 Item 93 – Infection urinaire. Leucocyturie

I. FACTEURS PATHOGENIQUES DES INFECTIONS URINAIRES

II. TABLEAUX CLINIQUES

III. EXPLORATIONS

IV. MODE ÉVOLUTIF DES INFECTIONS URINAIRES

V. COMPLICATIONS

VI. TRAITEMENT

Objectifs pédagogiques

◗ Diagnostiquer une infection urinaire.

◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Elle est fréquente, 10 % des femmes enceintes.

Les risques maternels et fœtaux sont essentiellement l’accouchement prématuré.

I FACTEURS PATHOGENIQUES DES INFECTIONS URINAIRES

Les facteurs mécaniques sont :

– une compression par l’utérus gravide surtout à droite par dextrorotation de l’utérus ;

– un reflux vésico-urétéral favorisé par l’étirement des uretères.

La progestérone :

– inhibe le péristaltisme des voies urinaires ;

– diminue le tonus sphinctérien urétro-vésical :

• favorise le reflux,

• favorise la stagnation des urines.

Les œstrogènes : l’hyperhémie du trigone entraîne l’adhérence des germes sur l’urothélium.

Les facteurs chimiques sont :

– une alcalinisation des urines gravidiques ;

– une glycosurie physiologique.

Les autres facteurs sont :

– une augmentation de la pullulation microbienne vulvopérinéale gravidique ;

– des facteurs non spécifiques :

• brièveté de l’urètre,

• malformation des voies urinaires,

• diabète maternel,

• antécédents d’infection urinaire ; infections cervicovaginales,

• drépanocytose.

II TABLEAUX CLINIQUES

A Bactériurie asymptomatique

La bactériurie asymptomatique complique 5 à 10 % des grossesses, c’est la forme la plus fréquente.

Définition : il s’agit d’une bactériurie > 10⁵ germes/mL.

Elle est fréquente dès le deuxième mois.

Son diagnostic se fait grâce à l’ECBU systématique, ou demandé s’il existe des facteurs favorisants tels une MAP, ou des facteurs de risque de prématurité, ou la révélation d’une protéinurie et/ou de nitrite à la bandelette urinaire.

L’évolution vers une pyélonéphrite est constatée dans 10 % des cas.

B Cystite

Elle n’exclut pas une atteinte haute associée.

Apyrexique, elle se traduit par :

– une pollakiurie (moins significative pendant la grossesse), des brûlures mictionnelles ;

– des urines troubles ± des contractions utérines ± une pesanteur pelvienne.

Les formes atténuées sont fréquentes.

C Pyélonéphrite aiguë

Elle complique 1 à 2 % des grossesses. C’est la cause la plus fréquente de fièvre au cours de la grossesse (+++).

Le tableau clinique est :

– typiquement :

• un début brutal,

• une fièvre élevée à 38,5 °C oscillante, altération de l’état général,

• une douleur lombaire, le plus souvent droite, à irradiation descendante,

• une pollakiurie, des brûlures urinaires, une douleur provoquée à la palpation de la fosse lombaire,

• des contractions utérines avec des modifications cervicales,

• au toucher vaginal : possible douleur au point urétéral inférieur (dans le cul-de-sac antérolatéral) (N.B. : toujours penser à la listériose en cas de fièvre chez une femme enceinte) ;

– autres formes cliniques :

• un début progressif,

• des signes peu intenses,

• une fièvre modérée, isolée (souvent intermittente),

• des signes digestifs d’accompagnement,

• une hématurie, une pyurie isolée => fausse protéinurie (< 1 g/L), (N.B. : toujours pratiquer un ECBU devant toute douleur abdominale).

III EXPLORATIONS

A Biologie

Il faut réaliser les examens suivants :

– NFS-plaquettes, CRP (VS sans intérêt pendant la grossesse) ;

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