HISTORIQUE

La réparation des traumatismes artériels et veineux n’est survenue que tardivement sur les champs de bataille. Longtemps le seul traitement des plaies vasculaires a été la ligature, aboutissant très souvent à une amputation, et la chirurgie artérielle reconstructrice ne s’est développée que dans la deuxième moitié du XX^e siècle. La statistique historique publiée en 1946 par De Bakey et Simeone rapporte le traitement de 2 471 traumatismes vasculaires survenus parmi les troupes américaines sur les champs de bataille en Europe pendant la seconde guerre mondiale [2]. Dans cette série, tous les cas avaient été traités par ligature sauf 81 traumatisés. La plupart des réparations vasculaires ne comportaient de plus que des sutures latérales. Cette série se soldait par 70 % d’amputations. La philosophie de la prise en charge des traumatismes vasculaires a changé au cours de la guerre du Vietnam pendant laquelle 600 jeunes chirurgiens américains, formés au traitement des plaies de guerre, avaient été envoyés sur le front, permettant une prise en charge de 7 500 soldats américains victimes de traumatismes vasculaires. Cette expérience a été colligée dans le Vietnam Vascular Registery,[3], et Rich et Hughes en 1970 ont rapporté à partir de cette série 1 000 traumatismes artériels aigus majeurs [4]. Dans cette série, seuls 15 patients avaient été traités par ligature alors que 459 avaient bénéficié d’une autogreffe veineuse et 377 d’une anastomose terminoterminale. Les résultats témoignent de la qualité de la prise en charge puisque le taux d’amputation a été de 5 % pour les plaies vasculaires du membre supérieur, de 11 % pour les lésions iliaques et de 29,5 % pour les traumatismes poplités. Le traitement standard a donc radicalement basculé à partir de ces années de la ligature à la reconstruction vasculaire.

LÉSIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIE DES TRAUMATISMES VASCULAIRES

Lésions anatomiques

Les traumatismes vasculaires peuvent être de trois types anatomiques en fonction de la profondeur des lésions dans la paroi artérielle : rupture intimale, rupture intimo-médiale, et rupture complète.

Mécanismes et agents traumatisants

On peut classer les traumatismes vasculaires en deux groupes, les traumatismes provoqués de dedans en dehors et ceux traumatisant le vaisseau de dehors en dedans.

Les traumatismes provoqués de dedans en dehors ont longtemps été considérés comme plus rares. Le développement des techniques endoluminales de toutes sortes fait qu’ils sont en passe de devenir les plus fréquents. Un traumatisme intimal peut être provoqué par un geste de thrombectomie à la sonde de Fogarty mais aussi par l’introduction de tous les guides pour des manœuvres endoluminales artérielles ou veineuses. La chirurgie endoluminale utilise maintenant des introducteurs de diamètre important, jusqu’à 20 à 23 French qui peuvent être à l’origine non seulement de lésions intimales mais aussi de réelles lésions intimo-médiales voire de rupture complète des vaisseaux.

Le mécanisme des traumatismes provoqués de dehors en dedans a été très bien décrit depuis longtemps. Il est classique de distinguer :

– les objets pénétrants pointus ou coupants qui entraînent des plaies franches des trois tuniques. Parfois ces plaies sont provoquées de façon iatrogène [5]. Parfois cependant, la plaie peut être moins franche, à bords moins nets comme dans les traumatismes par morsure ou les traumatismes provoqués par des fragments osseux en cas de fractures associées à des traumatismes vasculaires. En dehors des circonstances iatrogènes, ces traumatismes introduisent un facteur septique dont il faudra tenir compte dans la prise en charge thérapeutique ;

– le choc direct et l’écrasement qui atteignent surtout les vaisseaux des membres mais aussi parfois les vaisseaux cervicaux. Les vaisseaux les plus superficiels sont les plus exposés, et en particulier ceux reposant sur un billot osseux. La lésion est le plus souvent intimale ou intimo-médiale ;

– le mécanisme de cisaillement par décélération brutale survient sur des articulations entre segment mobile et segment fixe d’un vaisseau comme au niveau de l’isthme de l’aorte, au niveau du passage intrapéricardique des veines pulmonaires, au niveau du passage transdiaphragmatique des veines sus-hépatiques. La partie mobile suit les mouvements de translation des organes mobiles et la partie fixe des vaisseaux s’immobilise avec le squelette. Les phénomènes de cisaillement peuvent entraîner une rupture complète du vaisseau, et dans ce cas, bien souvent, le décès survient sur les lieux de l’accident, ou bien entraîner une rupture intimo-médiale dont l’importance et l’évolution conditionneront le pronostic ;

– l’étirement des vaisseaux survient lors des traumatismes avec étirement des membres supérieurs comme dans les accidents de motocyclette ou dans les luxations des membres avec de grands déplacements. Il provoque une rupture complète ou une lésion intimo-médiale ;

– les conséquences de l’effet de cavitation des projectiles à haute vélocité sont discutées. Pour Jourdan, il n’y a pas lieu de distinguer les plaies par balle à haute vitesse des plaies par toutes les autres balles [6]. Selon lui, chaque projectile est conçu pour avoir un comportement donné dans les parties molles, et les projectiles actuels ne sont pas plus dangereux que les anciens projectiles. Les artères étant des tissus souples de très grande résistance ont la capacité d’encaisser l’effet de distension brutale de la cavitation et cette distension peut entraîner des lésions intimales ou intimo-médiales qui évoluent souvent spontanément vers la guérison.