Chapitre 33 Fractures du rachis thoraco-lombal
Ce que vous savez déjà
• Elles s’étendent de T1 à L5 et recouvrent des segments rachidiens de comportements mécanique et neurologique très différents. La moitié de ces fractures siègent au niveau de la charnière thoraco-lombale (T11 à L2) :
– le rachis thoracique fait corps avec la cage thoracique, élément par définition stabilisateur mais en fait souvent facteur aggravant du fait de l’extension segmentaire des lésions. La moelle thoracique a une vascularisation précaire qui lui laisse peu de possibilités d’échapper aux conséquences d’une modification même minime du canal rachidien ;
– le rachis lombal est particulièrement vulnérable sur le plan mécanique du fait d’une atteinte fréquente de sa stabilité disco-ligamentaire et/ou osseuse. Le cône médullaire se terminant en L1 ou L2, les troubles neurologiques sous-jacents relèveront d’un syndrome radiculaire de la queue de cheval, très spécifique.
• Comme pour le rachis cervical, le ramassage et le transfert de tels blessés implique le respect de règles strictes qui sont ici le maintien simple d’une hyperlordose.
• Comme pour le rachis cervical, deux démarches diagnostiques sont essentielles : un bilan neurologique minutieux pour affirmer l’existence de troubles neurologiques complets ou incomplets et un bilan radiologique pour déterminer le taux de stabilité du foyer, sa désaxation et le risque de compression neurologique.
Ce que nous pouvons préciser
Leur classification
Les classifications de Laulan ou de Denis sont maintenant moins utilisées que la classification de Magerl (figures 33.1 à 33.4). Cette classification est fondée sur des critères morphologiques sans précision sur les moyens d’imagerie utilisés ni sur les mécanismes pressentis. Il existe trois types :
Leur bilan clinique
• Il s’effectue souvent dans le cadre d’un polytraumatisme et l’inventaire lésionnel doit être complet.
Leur bilan radiologique
• les radiographies de face et de profil de tout le rachis recherchent des lésions étagées. Ne pas hésiter à redemander des clichés centrés sur le niveau lésionnel, notamment de la charnière thoraco-lombale. Le profil permet le diagnostic et les mesures des déformations (cyphose locale, régionale, vertébrale) (figure 33.5). La face permet la recherche d’une augmentation de l’écart interpédiculaire (rupture de la colonne moyenne, plutôt type A de Magerl) et de l’écart interépineux (distraction ligamentaire dorsale, plutôt type B de Magerl) ;
• l’IRM est demandée lorsqu’il y a une discordance importante entre la gravité des signes neurologiques et la pauvreté des signes radiologiques ou pour explorer les éléments ligamentaires dorsaux ;
• il faut savoir que la charnière cervico-thoracique est difficile à voir sur des clichés standard et qu’il ne faut pas hésiter à demander une TDM.
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