Chapitre 32 Populations particulières

Obésité

La prévalence de l’obésité augmente régulièrement dans plusieurs pays dont la France, où elle atteint 10 % en 2010 selon l’enquête périnatale. Pendant la grossesse, l’obésité est associée à une morbi-mortalité élevée, où l’on retrouve pré-éclampsie, diabète gestationnel, ou infections puerpérales. Plusieurs études épidémiologiques ont montré l’augmentation d’incidence des anomalies fœtales chez les patientes obèses. Parmi celles-ci, les anomalies de fermeture du tube neural et les anomalies septales cardiaques sont surreprésentées. L’obésité est un facteur de risque de diabète gestationnel et donc de macrosomie ou de retard de croissance. Dans le même temps, faire une échographie anténatale à une femme obèse est difficile en raison de la barrière acoustique que forme le tissu adipeux.

L’enquête périnatale de 2010 montre que les patientes ayant un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 35 ont un nombre significativement plus élevé d’échographies en cours de grossesse que les autres patientes. Une telle augmentation est, certes, liée aux difficultés d’examen qui entraînent leur multiplication, mais aussi aux risques d’anomalie fœtale. Il faut noter qu’un IMC de 35 correspond à 95 kg pour 1,65 m. Presque 2 % de la population des femmes enceintes sont au-dessus de ce seuil.

Faire une échographie chez les patientes obèses peut être ardu… En effet, l’onde ultrasonore est absorbée dans l’épaisseur cutanée maternelle. L’énergie des échos est diminuée, le rapport signal/bruit est dégradé, l’image est donc moins précise. Plusieurs études montrent la diminution de la sensibilité de cet examen pour dépister les anomalies fœtales. Les auteurs soulignent également que ce sont le cœur et le rachis qui sont le plus difficiles à visualiser. La sensibilité diminue graduellement avec l’augmentation de l’IMC.

À noter que, souvent, d’autres facteurs interviennent pour rendre cette échographie difficile comme les grossesses gémellaires, la présence de myomes utérins, ou une cicatrice abdominale.

Différentes techniques ou astuces peuvent toutefois être envisagées pour améliorer la visualisation de l’anatomie fœtale.

Ainsi, plusieurs réglages de l’appareil doivent être effectués :

• diminution de la fréquence à l’émission pour obtenir une meilleure pénétration ;

• diminution de la taille de la fenêtre d’étude pour adapter la largeur de la fenêtre à la zone d’intérêt ;

• ajustement de la focale ;

• augmentation de l’énergie à l’émission jusqu’au maximum ;

• augmentation du contraste ;

• imagerie d’harmonique : théoriquement intéressante, elle n’améliore souvent pas l’image de façon évidente. Il faut savoir l’arrêter ;

• compound imaging : technologie plus intéressante, malheureusement elle diminue la cadence image en multipliant les tirs nécessaires à l’obtention de l’image.

De façon plus simple, la pression sur les tissus adipeux diminue la distance entre la sonde et la cible analysée ; cette pression sur la sonde est inconfortable pour l’opérateur, notamment si plusieurs patientes obèses se succèdent.

L’abdomen comporte 4 fenêtres acoustiques en raison d’une épaisseur cutanée moindre : le pli sus-pubien, les flancs et la zone sus-ombilicale. Par voie sus-pubienne (vidéo 32-1), la plupart des coupes de dépistage est possible à tous les trimestres pour les patientes les moins difficiles. La voie sus-ombilicale est parfois utile au 3^e trimestre de la grossesse. L’examen par les flancs est plus aisé en décubitus latéral.

• La voie ombilicale (vidéo 32-2) doit être privilégiée. Celle-ci n’est pas possible avec une sonde abdominale convexe, beaucoup trop large pour cette zone. Il faut donc utiliser la sonde endovaginale qui, introduite dans l’ombilic rempli de gel, permet souvent un examen du cœur et du cerveau. Cette sonde doit être tenue à deux mains. La main gauche tient la sonde au niveau de l’ombilic pour pouvoir la déplacer dans les différents plans de l’espace en emmenant l’ombilic. Cette manœuvre, parfois douloureuse, doit être faite délicatement. La main droite, sur le manche de la sonde, permet la rotation et l’inclinaison de celle-ci. Idéalement, le gel de l’image est effectué au pied.

• L’approche transvaginale peut être intéressante en cas de présentation céphalique basse pour explorer le système nerveux central.

• On peut aussi attendre que le fœtus bouge pour explorer successivement les différentes régions nécessaires.

• Le Doppler couleur est possible pour mieux visualiser l’anatomie cardiaque.

• La vessie maternelle remplie pour l’échographie du 2^e trimestre rendra plus facile la voie périombilicale en mettant le tronc fœtal en regard de la sonde.

• L’échographie du 2^e trimestre doit être effectuée à 22 ou 23 semaines d’aménorrhée (SA), pas avant. En effet, plus les structures sont petites, plus la visualisation est difficile.

• Il est montré que le fait de répéter l’échographie 2 semaines plus tard permet d’améliorer l’étude de l’anatomie cardiaque pour tous les types d’obésité.

• Il faut profiter de l’échographie du 1^er trimestre pour bien visualiser les membres et les extrémités ce qui peut être plus difficile par la suite.

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