Chapitre 31 Traumatismes nerveux du membre thoracique
Ce que vous savez déjà
• Elles peuvent être associées localement à de multiples lésions osseuses, musculo-tendineuses et vasculaires.
• Celles du plexus brachial isolées ou dans un contexte de polytraumatisme sont les plus difficiles à diagnostiquer et à traiter. Elles relèvent de centres hyperspécialisés. En urgence, seule une lésion vasculaire associée poussera à intervenir et le seul geste consistera en un repérage des troncs nerveux et un éventuel rapprochement.
Ce que nous pouvons préciser
La topographie lésionnelle
Plexus brachial
C’est l’atteinte type par accident de moto chez un sujet jeune.
• La distribution radiculaire comprend le tronc cranial (supérieur), formé par la jonction C5-C6, le tronc moyen, formé par C7, et le tronc caudal (inférieur), résultant de l’union de C8 et T1 (figure 31.1).
• Il peut y avoir ainsi :
– une paralysie partielle, avec schématiquement 4 tableaux :
– un syndrome C5-C6, le plus souvent rencontré, avec une perte de la fonction de l’épaule et du coude ;
– un syndrome C8-T1, beaucoup plus rare, et qui supprime toute fonction des fléchisseurs et des intrinsèques de la main ;
• En fait, il faut attendre au moins la 3e semaine (le membre thoracique posé sur une orthèse et une rééducation passive étant précocement entreprise) pour avoir une approche plus fiable des lésions : bilan de la sensibilité superficielle et profonde (piqûre, tact, diapason), en se souvenant de 2 territoires relativement constants : pulpe de l’index (C6-C7), de l’auriculaire (C8-T1). L’absence de signes de récupération dès ce délai est déjà un mauvais pronostic.
• Examens complémentaires : outre le bilan radio systématique à l’entrée du blessé (ceinture scapulaire et rachis cervical), une myélographie-scanner est indiquée pour essayer de cerner les lésions paramédullaires. L’IRM pourra sans doute affiner l’état des racines, comme elle le permet déjà pour certains nerfs périphériques (nerf axillaire, par exemple). L’électromyograhie est également utile après la 3e semaine et servira de référence à partir de ce délai et lors des contrôles ultérieurs.
• Si une indication opératoire paraît justifiée de préférence au 3e mois et avant 6 mois (suture, greffe ou neurotisation), l’exploration in situ qui complète ce bilan, même associée à une stimulation électrique, est toujours difficile (fausse continuité et axonotmésis).
Lésions tronculaires : quelques exemples
• Le nerf du dentelé antérieur (Charles Bell) peut subir un étirement ou une compression contre le gril costal. Sa paralysie crée une « scapula alata », avec gêne à la ventropulsion du bras. Il y a une récupération spontanée dans la majorité des cas.
• Le nerf axillaire (circonflexe) est satellite de l’articulation scapulo-humérale. Son atteinte est un étirement ou une rupture, notamment lors d’une luxation. Il est le nerf principal de l’abduction du bras. Une IRM peut préciser son état. Il est souvent réparable. Penser à la possibilité de paralysies partielles de diagnostic méconnu.
• Le nerf radial est satellite de la diaphyse humérale et du col du radius.Ce sont ses deux points de vulnérabilité (voir les chapitres les concernant). Il est le nerf de l’extension-supination du coude, du poignet et des doigts. Sa récupératon spontanée est fréquente mais sa continuité anatomique doit être au préalable vérifiée (IRM et éventuellement au cours d’un abord chirurgical).
• Le nerf musculo-cutané est rarement atteint isolément. Il est le nerf principal de la flexion du coude. Il peut avoir une lésion iatrogène lors de la chirurgie de l’épaule en cas d’anomalie de perforation trop haute du tendon proximal du biceps. En revanche, il peut être plus fréquemment associé à une atteinte du nerf axillaire et suprascapulaire.
• Le nerf médian et le nerf ulnaire ont souvent un destin commun. Les paralysies médio-ulnaires par plaies sont fréquentes et siègent surtout au niveau du canal brachial médial et du poignet (autolyses) (figure 31.2). Rappelons le territoire test de la sensibilité du médian à la main : la pulpe de l’index, et pour l’ulnaire : la pulpe de l’auriculaire. Leurs territoires moteurs sont ainsi définis : schématiquement, le médian intervient partiellement dans la flexion du poignet, et totalement dans la flexion du pouce et des interphalangiennes du II et III. Il commande presque toujours à lui seul l’opposition du pouce, fonction primordiale de la main. L’ulnaire intervient partiellement dans la flexion du poignet, totalement dans la flexion des interphalangiennes du IV et du V. Il commande par ailleurs la majeure partie des intrinsèques, permet la flexion des MP et les mouvements d’écartement et de rapprochement des doigts. L’avènement d’une microchirurgie bien maîtrisée fait oublier le vieil adage de « mauvais nerfs » opposés au « bon nerf » radial !
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