300: Constipation chez l’adulte (avec le traitement)

Item 300 Constipation chez l’adulte (avec le traitement)1



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Objectifs




• Devant une constipation chez l’enfant ou l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.


• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.



Liens transversaux




ITEM 50 Complications de l’immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge.


ITEM 54 Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Données épidémiologiques et sociologiques. Prévention du vieillissement pathologique.


ITEM 63 Confusion, dépression, démences chez le sujet âgé.


ITEM 125 Sclérose en plaques.


ITEM 133 Accidents vasculaires cérébraux.


ITEM 148 Tumeurs du côlon et du rectum.


ITEM 199 État confusionnel et trouble de conscience.


ITEM 216 Rétention aiguë d’urine.


ITEM 217 Syndrome occlusif.


ITEM 219 Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques.


ITEM 229 Colopathie fonctionnelle.


ITEM 231 Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue-de-cheval.


ITEM 234 Diverticulose colique et sigmoïdite.


ITEM 246 Hypothyroïdie.


ITEM 261 Maladie de Parkinson.


ITEM 273 Pathologie hémorroïdaire.


ITEM 303 Diarrhée chronique.


ITEM 319 Hypercalcémie (avec le traitement).



Sujets tombés au concours de l’Internat et aux ECN


Ce sujet n’est pas tombé en dossier depuis 1995.



Consensus image




• Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique de l’adulte (Société nationale française de gastro-entérologie [Snfge]). Gastro-entérologie clinique et biologique 2007 ; 31 : 125-35 (http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/RPC-constipation-2007.pdf).


• Publications de l’HAS (Haute autorité de santé) :


– Recommandations de bonne pratique. Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population (2004) (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/endoscopie_2004_argumentaire_mise_en_forme_2006_2006_12_01__18_10_7_691.pdf).image

– Indications et non-indications de la radiographie de l’abdomen sans préparation – Avis sur les actes. HAS, janvier 2009 (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_745660/indications-et-non-indications-de-la-radiographie-de-l-abdomen-sans-preparation?xtmc=&xtcr=41).


Pour comprendre…




image La constipation correspond à une diminution de la fréquence des selles et/ou à des difficultés d’exonération (= constipation distale), perçus par le patient comme gênants.


image C’est un symptôme très fréquent, le plus souvent d’origine idiopathique (constipation primitive) et favorisé par des erreurs hygiénodiététiques, certains médicaments, des facteurs psychologiques, sociaux, comportementaux. Elle peut s’intégrer dans des troubles fonctionnels intestinaux (TFI).


image Parfois, la constipation rend compte d’une pathologie organique digestive, endocrinienne, neurologique ou psychiatrique, qu’il faut savoir détecter : ce sont les constipations secondaires.


image L’examen clinique est essentiel, visant à affirmer ou non la réalité de la constipation, à détecter les constipations secondaires nécessitant des examens complémentaires, à identifier le mécanisme des constipations primitives, notamment l’existence de troubles de l’exonération (dyschésie).


image La constipation est parfois associée à une fausse diarrhée ou à une incontinence anale, qui rendent le diagnostic positif plus difficile.


image Aucun examen complémentaire n’est indispensable en 1re intention. La coloscopie doit être réalisée facilement en cas de constipation avec symptômes d’alarme ou apparue après 50 ans sans cause évidente, faisant suspecter une cause digestive organique.


image Le traitement repose avant tout sur des mesures hygiénodiététiques et les laxatifs.



I. Définition – épidémiologie




image Consensus


Définition de la constipation (HAS et critères de Rome III) image


(http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/RPC-constipation-2007.pdf)


La constipation est un désordre digestif complexe correspondant à une insatisfaction lors de la défécation, due :



image à des selles peu fréquentes : en pratique, peut être retenue si < 3 selles/semaine ;


image et/ou à des difficultés pour exonérer (= constipation distale = dyschésie anorectale), ce qui peut inclure (au moins 1 critère doit être présent, lors d’au moins 25 % des tentatives d’évacuation) :


– des efforts de poussée abdominale,

– une sensation de gêne, d’obstruction anorectale au passage des selles,

– une sensation d’évacuation incomplète,

– l’émission de selles dures ou fragmentées,

– des émissions fractionnées (pluriquotidiennes),

– recours à des manœuvres digitales (anales, vaginales) pour évacuer ;

image ces symptômes évoluant depuis au moins 6 mois.




image Il s’agit donc d’une définition imprécise, qui repose sur une perception subjective. La plainte du malade et l’impact sur la qualité de vie sont au centre de la définition :


– la fréquence des selles ne peut pas être le seul critère diagnostique : avoir < 3 selles/semaine n’est pas forcément pathologique s’il n’y a pas de plainte fonctionnelle. A contrario, des émissions de selles fragmentées pluriquotidiennes, ou des selles quotidiennes mais avec difficultés d’exonération, peuvent correspondre à une authentique constipation ;

– la consistance des selles ne peut pas être le seul critère diagnostique : les selles peuvent être liquides (et la présentation clinique être celle d’une « diarrhée chronique » : c’est la fausse diarrhée de constipation), par sécrétion colique en amont d’un obstacle des selles dures, souvent associées à une émission d’un « bouchon » de selles dures (scybales) ITEM 303

image Il s’agit d’une plainte très fréquente :


– 35 % de la population générale rapporterait ce symptôme ;

– Sex ratio : 1 homme/2 femmes.


II Physiopathologie – Étiologies




image Physiopathologie :


– physiologiquement, le temps de transit oro-anal dure ≈ 24 heures, la plus grande partie dans le côlon. La principale fonction du côlon est l’absorption d’eau et d’électrolytes ;

– la constipation est la conséquence d’un temps de transit colique trop long, responsable de selles dures car déshydratées.

image Il faut distinguer les constipations primitives des constipations secondaires.


image Constipation primitive = constipation-maladie :


– c’est la grande majorité des cas ;

– elle est souvent ancienne ;

– il n’y a pas de signe d’alarme ;

– elle est idiopathique, s’intégrant volontiers dans des troubles fonctionnels intestinaux, favorisée par des facteurs psychologiques, sociaux, culturels, comportementaux et hygiénodiététiques ;

– les facteurs de risque sont :

• sexe féminin, grossesse,

• âge élevé ITEM 54,

• certaines prises médicamenteuses (tableau 300-I),

• régimes alimentaires restrictifs (sans résidu ++),

• sédentarité, état grabataire ITEM 50,

• troubles psychiatriques (troubles anxieux ou dépressifs),

• antécédents d’abus sexuel, de maltraitance,

• les facteurs génétiques (antécédents familiaux) interviennent peu,

• la pathologie hémorroïdaire, l’incontinence fécale sont des conséquences plus que des causes de constipation ;

– trois cadres physiopathologiques sont à distinguer :

Tableau 300-I Causes organiques de constipation (constipations secondaires)
















Causes digestives
ITEM 217		 Causes coliques
ITEM 148

– Obstacles organiques : cancer colorectal +++, compression extrinsèque (adhérences, carcinose péritonéale), sténose colique non tumorale (post-diverticulite, post-ischémique, maladie de Crohn)


– Anomalies de la motricité colique : POIC (pseudo-obstructions intestinales chroniques), mégacôlon congénital ou acquis, inertie colique (rare)

Causes anorectales

– Obstacles organiques : tumeur anorectale, compression extrinsèque, sténose anale


– Pathologies proctologiques douloureuses : fissure anale ++


– Troubles de la statique pelvienne : rectocèle, colpocèle, intussusception


– Maladie de Hirschsprung : diagnostic pédiatrique surtout, exceptionnellement chez l’adulte jeune pour les formes mineures. Il s’agit d’une anomalie de l’innervation colique intrinsèque, débutant au rectum et remontant ± haut sur le cadre colique. La manométrie anorectale est caractérisée par une absence de réflexe recto-anal inhibiteur

Causes endocriniennes ou métaboliques

– Hypothyroïdie +++ ITEM 248image


– Hypercalcémie ITEM 319


– Hypokaliémie +++ ITEM 219image


– Hypomagnésémie


– Insuffisance rénale chronique

Causes médicamenteuses

– Opiacés et dérivés (antalgiques de paliers II-III, antitussifs)


– Psychotropes : antidépresseurs, neuroleptiques +++


– Antiparkinsoniens, anticonvulsivants (carbamazépine [Tégrétol®])


– Certains antihypertenseurs : bêtabloquants, inhibiteurs calciques


– Anticholinergiques (oxybutinine [Ditropan®])


– Ralentisseurs du transit (lopéramide [Imodium®])


– Utilisation abusive de laxatifs irritants (maladie des laxatifs) +++


– Diurétiques hypokaliémiants


– Agents cationiques : fer (Tardyféron®), calcium, gels d’aluminium

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Aug 28, 2017 | Posted by in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off on 300: Constipation chez l’adulte (avec le traitement)
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