30 Item 23 – Évaluation et soins du nouveau-né à terme

I. ENQUÊTE ANAMNESTIQUE

II. ÉTAT DE L’ENFANT À LA NAISSANCE

II. EXAMEN CLINIQUE

Objectifs pédagogiques

◗ Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme.

◗ Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée.

La période néonatale et surtout les huit premiers jours de vie constituent une étape importante dans la vie de l’enfant.

La naissance marque en effet le passage de la vie du fœtus dépendant de la mère à celle du nouveau-né indépendant.

La période de l’adaptation à la vie extra-utérine nécessite la mise en place d’un ensemble de changements surtout cardiovasculaires, et constitue de ce fait une grande période de vulnérabilité, sensible à toute pathologie congénitale (malformations) ou acquise pendant la grossesse (fœtopathies) ou à l’accouchement (anoxie). Par ailleurs, la plupart des organes, surtout le cerveau, sont encore en plein développement et donc particulièrement vulnérables à toute perturbation de l’équilibre biologique et nutritionnel.

C’est donc tout l’avenir d’un enfant qui peut se jouer à la naissance et pendant les jours suivants. C’est dire l’importance d’une surveillance attentive en vue de prévenir, dépister et prendre en charge précocement toute anomalie susceptible d’avoir un retentissement sur le nouveau-né.

L’examen clinique du nouveau-né légalement obligatoire avant le huitième jour de vie répond à trois objectifs :

– s’assurer de la normalité des grandes fonctions physiologiques et de la bonne adaptation à la vie extra-interne ;

– dépister et/ou prendre en charge les anomalies ou malformations qui justifient une surveillance particulière ou un traitement en urgence (ex. : atrésie de l’œsophage, hernie diaphragmatique ou atrésie des choanes) ;

– l’examen se termine par un entretien avec les parents pour répondre à leurs questions et leur donner les conseils de puériculture appropriés, et enfin établir le premier certificat de santé en remplissant le carnet de santé.

I ENQUÊTE ANAMNESTIQUE

Elle doit être faite de façon systématique, avant de commencer l’examen clinique.

Elle doit être précise et méthodique.

A Antécédents

Les antécédents familiaux concernent :

– les parents ;

– la fratrie ;

– le reste de la famille.

Il faut préciser l’existence :

– d’une maladie héréditaire, connue ou suspectée ;

– d’antécédents de malformations, de déficit sensoriel ou de pathologies particulières ;

– de notion de décès en période néonatale, pouvant faire évoquer la possibilité de maladie métabolique.

Les antécédents maternels sont :

– l’âge maternel :

• < 18 ans, risque accru de prématurité, d’hypotrophie,

• > 35 ans, risque accru de malformation (trisomie 21), d’hypotrophie ;

– le groupe sanguin, AB0, Rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières ;

– les affections chroniques, source d’hypotrophie ou de pathologie néonatale :

• diabète, et son équilibration,

• hypertension artérielle et les médicaments employés,

• néphropathie, ancienne ou gravidique ;

– les conditions socioéconomiques (risque de prématurité) ;

– la profession ;

– l’activité domestique ;

– la consommation de toxiques :

• tabac, alcool, psychotropes,

• toxicomanie.

Les antécédents gynéco-obstétricaux sont :

– l’anomalie morphologique utérine (utérus bicorne) source de prématurité ;

– la disproportion fœtopelvienne (risque de souffrance fœtale aiguë) ;

– le nombre de grossesses, la grossesse multiple, l’accouchement prématuré, hypotrophie, mort fœtale in utero, type d’accouchement ;

– le nouveau-né décédé en période néonatale précoce.

B Grossesse en cours

Toutes les données concernant la grossesse en cours sont détaillées :

– l’évaluation du terme :

• chronologique, par l’âge gestationnel : la durée de la grossesse se détermine arbitrairement en semaines d’aménorrhée (SA) révolues (ex. : 39 semaines + 6 jours = 39 semaines),

• échographique, évaluation précoce du terme ± 3 jours avant 13 semaines d’aménorrhées, puis surveillance de la biométrie fœtale.

Toute naissance avant 37 SA est prématurée.

Toute naissance après 42 SA est post-terme (cette population est devenue exceptionnelle depuis la datation échographique précoce) ;

– la surveillance échographique obstétricale :

• grossesse unique ou multiple,

• biométrie fœtale, dépistage d’un retard de croissance intra-utérin (RCIU),

• dépistage d’anomalies éventuelles rénales, digestives, rachidiennes, cardiaques, pulmonaires ;

– la menace de fausse couche précoce (premier trimestre) avec risque de malformation fœtale ;

– la notion d’infection en cours de grossesse :

• au cours du premier trimestre : risque d’embryopathie malformative,

• au cours des deuxième et troisième trimestres, risque de fœto- ou embryopathie ;

– la notion d’infection récente, avec le risque de transmission fœto-maternelle ;

– l’hypertension artérielle, la toxémie gravidique avec le risque d’hypotrophie, de souffrance fœtale chronique et aiguë pour le nouveau-né ;

– la toxicomanie en cours (alcool, drogue) avec le risque de RCIU et de syndrome de sevrage ;

– les sérologies : toxoplasmose, rubéole, syphilis, hépatite B, VIH, cytomégalovirus, herpès, hépatite C.

C Accouchement

Toutes les données concernant l’accouchement sont détaillées :

– le liquide amniotique est étudié :

• l’excès de liquide (hydramnios) peut indiquer un nouveau-né de mère diabétique, une atrésie de l’œsophage, des troubles de la déglutition (maladie neuromusculaire, malformations),

• le défaut de liquide (oligioamnios ou anamnios) peut signifier un risque d’hypoplasie pulmonaire et/ou une malposition et une déformation ostéoarticulaires ; l’hypotrophie fœtale ; la malformation ou agénésie rénale ;

– la coloration :

• normalement clair,

• teinté par méconium émis in utero,

• verdâtre, purée de pois,

• l’odeur : nauséabonde ;

– la poche des eaux : notion de rupture prématurée au-delà de12 heures avec risque d’infection néonatale ;

– la présentation :

• céphalique habituelle,

• face, épaule, siège, transverse avec risque de dystocie, SFA et de lésion du plexus brachial ;

– la durée du travail ;

– la surveillance du fœtus avec évaluation du rythme cardiaque fœtal ;

– l’analgésie : péridurale, rachi-anesthésie, morphiniques, anesthésie générale ;

– le mode d’accouchement :

• voie basse naturelle,

• voie basse avec forceps ou ventouse,

• césarienne et son indication (itérative, SFA, dystocie, etc.).

II ÉTAT DE L’ENFANT À LA NAISSANCE

Dès la naissance, il faut évaluer l’état de l’enfant pour mettre en route des gestes de réanimations adaptées.

En pratique, cette évaluation se fait par le coefficient d’APGAR, qui permet de juger de façon instantanée l’état du nouveau-né et guide la conduite à tenir (tableau 30.I).

Tableau 30.I Score APGAR

Si le score d’APGAR est > à 8 à 1 minute : le nouveau-né est bien portant.

Si le score d’APGAR est < à 3 à 1 minute : le nouveau-né est en état de mort apparente, impliquant une réanimation en urgence.

Un chiffre intermédiaire témoigne d’une souffrance néonatale et justifie une prise en charge adaptée.

L’évaluation de l’état du nouveau-né et la pratique des gestes de réanimation doivent être faites en laissant l’enfant couché sur une table chauffante et éclairée.

Le passage d’une sonde souple pour vérifier la perméabilité des choanes et de l’œsophage doit être systématique mais pas nécessairement en urgence et dès la naissance.

La prise de la température rectale permet de s’assurer de la perméabilité de l’anus et de réaliser les prélèvements bactériologiques en cas d’hyperthermie.

L’administration de collyre oculaire permet de prévenir la conjonctivite à gonocoque et la vitamine K1 2 mg pers os prévient la maladie hémorragique du nouveau-né.

L’examen clinique complet du nouveau-né peut être fait plus tard, une fois que sa maman est installée dans sa chambre en maternité à condition qu’il n’y ait pas de facteur de risque.

Cet examen est effectué au moins à deux reprises (à J1 et à J4 ou J5) pendant le séjour de couple mère-nouveau-né en maternité.

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