La loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire (HPST) promulguée le 21 juillet 2009 est issue, en ce qui concerne l’organisation interne des hôpitaux, d’un long processus qui a vu se dégager la fonction soignante des autres « utilités » de l’hôpital (Foucault, 1972) et se concentrer le pouvoir de décision entre les mains du directeur, lui-même sous le pilotage étroit de l’agence régionale de santé dont le directeur général est chargé d’appliquer directement les directives élaborées par le ministère.

De la charité à l’hôpital

L’hôpital a d’abord été un lieu d’hébergement et de charité pour les pauvres, malades ou non, avant de devenir progressivement, à partir du XIX^e siècle, un établissement de soins.

Les premiers hôpitaux français sont apparus au début du VI^e siècle, sur les routes de pèlerinage. Il s’agissait alors pour les évêques, en application du concile d’Orléans (511) de nourrir et héberger les pauvres et voyageurs. Avec le Code justinien en 529, l’hôpital devient une institution.

Ensuite, au XII^e siècle, les léproseries vont apparaître en périphérie des villes. Au Moyen Âge, les hôpitaux sont fondés par l’Église et administrés par des membres du clergé.

Au XVI^e siècle, le roi investit des laïcs dans la gestion des hôpitaux (François 1^er confie aux « officiers royaux » l’administration hospitalière, Henri II instaure une taxe communale, le « droit des pauvres », pour équilibrer les comptes hospitaliers) (Clément, 2006).

Le 27 avril 1656, au nom du pouvoir royal, est publié « un édit du roi portant établissement de l’hôpital général pour le renfermement des pauvres mendiants de la ville et Faux-bourgs de Paris ».

Il sera complété par une ordonnance en 1662 promulguant la création d’un « hôpital général dans chaque ville du royaume ». Il s’agit de l’édit de création de l’hôpital général et de « l’isolement de tous ceux qui dépravent la société ».

Les hôpitaux seront nationalisés sous la convention (décret du 23 messidor au II-1794), puis municipalisés par la loi du 16 vendémiaire de l’an V (7 octobre 1796).

Depuis, les hôpitaux sont restés rattachés à la commune. Une loi du 7 août 1851 a donné naissance à l’hôpital autonome (avec personnalité morale) rattaché à la commune. Auparavant, la loi du 30 juin 1838, à l’initiative de l’aliéniste Esquirol, avait fait obligation aux départements d’ouvrir des établissements destinés à recevoir les aliénés.

Les progrès de la médecine, ceux de la couverture sociale vont faire évoluer l’hôpital jusqu’à la loi du 21 septembre 1941 et au décret du 17 avril 1943 qui fixent les institutions modernes hospitalières.

L’hôpital a vu son rôle évoluer depuis une institution religieuse à caractère caritatif, reprise en main par le pouvoir royal en tant qu’institution de la régulation sociale, puis un établissement communal à finalité sociale et sanitaire au début du XIX^e siècle, et enfin un établissement de soin organisé par l’État à partir de 1941.

Naissance de l’hôpital moderne (Vichard, 2007)

La loi de 1941 introduit :

• la hiérarchie hospitalière : centres hospitaliers régionaux, hôpitaux, hôpitaux-hospices, hospices ;

• le directeur, agent appointé par l’établissement ;

• la Commission médicale consultative ;

• les cliniques ouvertes ;

• la participation des personnels non médicaux à la Commission administrative ;

• l’organisation médicale en service.

À partir de cette date, le pouvoir à l’hôpital va s’organiser autour de trois pôles :

• la Commission administrative ;

• la Commission médicale consultative ;

• le directeur qui en 1941 est essentiellement un exécutant.

Une ordonnance de 1945 installe un représentant des caisses de Sécurité sociale dans la Commission administrative.

Trois ordonnances successives constituent une véritable réforme hospitalière :

• le 11 décembre 1958, portant réforme hospitalière ;

• le 13 décembre 1958, relative à la coordination des équipements sanitaires ;

• le 30 décembre 1958, portant réforme hospitalo-universitaire.

La Commission administrative voit se réduire le poids des représentants du conseil municipal de la commune de rattachement.

Le pouvoir du directeur s’élargit sur le plan financier.

Les décrets du 24 septembre 1960 et du 24 août 1961 vont créer un corps de médecins hospitalo-universitaires et instituer le temps plein médical dans tous les établissements.

Rationalisation du système hospitalier

La loi du 31 décembre 1970 s’affiche comme une loi exclusivement sanitaire. Elle propose une nationalisation du système hospitalier, et fonde le service public hospitalier.

Elle crée les conseils d’administration avec une compétence d’attribution limitée à 14 rubriques.

Elle donne une compétence générale au directeur, qui gère et valide tous les actes nécessaires à la vie de l’hôpital. Il est devenu le représentant légal de l’établissement dans tous les actes de la vie civile.

« Cette loi se caractérise par la volonté des pouvoirs publics de régenter l’ensemble des hôpitaux et cliniques afin de les réorganiser en système permettant l’égalité d’accès aux soins dans le cadre d’une médecine de grande qualité » (Safon, 2011) :

• elle permet le développement des services d’urgences avec les SMUR et SAMU ;

• la psychiatrie intègre le droit commun ;

• elle crée plusieurs instances participatives (Comité technique paritaire, Commission administrative paritaire ou Commission d’hygiène et sécurité) ;

• elle promeut le droit des malades, avec le libre choix du médecin et de l’établissement par le patient, ainsi que la possibilité d’accéder à son dossier médical hospitalier par l’intermédiaire d’un médecin librement désigné par le demandeur.

De 1970 à 1991, le mouvement législatif marque la volonté des pouvoirs publics de recentrer les hôpitaux sur leurs plateaux techniques au détriment de leur mission hôtelière initiale.

Le mode de tarification (à la journée) va être modifié par une loi du 13 janvier 1983 et son décret d’application du 11 août 1983 qui mettent en œuvre la dotation globale de fonctionnement.

La loi du 3 janvier 1984 :

• crée les départements qui doivent se substituer aux services ;

• donne une compétence consultative en matière budgétaire au Comité technique paritaire ;

• accorde le pouvoir d’évaluer les soins aux Commissions médicales consultatives.

La loi du 31 décembre 1985 donne un cadre légal à la sectorisation psychiatrique.

La loi du 24 juillet 1987 accorde une plus grande participation des médecins à la gestion :

• restauration des services médicaux et des chefferies de service ;

• possibilité de créer des pôles d’activité à l’intérieur des services et des départements, regroupant plusieurs services ou des parties de ceux-ci ;

• création de la Commission médicale d’établissement (CME) se substituant à la Commission médicale consultative. Elle se voit reconnaître une compétence d’attribution en matière de choix médicaux.

La loi du 31 juillet 1991 modifie profondément la loi de 1970 à laquelle elle se substitue : en matière de gouvernance, on note la transformation du Comité technique paritaire en Comité technique d’établissement (CTE), entièrement composé de représentants élus du personnel et présidé par le directeur ainsi que la création d’une direction des soins infirmiers.

Elle supprime la tutelle sur tous les actes de gestion du Conseil d’administration avec seulement son maintien sur les actes financiers (budgets, comptes) et sur le projet d’établissement.

Elle modifie l’organisation médicale en offrant la possibilité de réunir les activités dans des départements ou des fédérations, voire de voter des formes d’organisation spécifiques. L’unité de base est l’unité fonctionnelle placée sous la responsabilité d’un praticien hospitalier : il s’agit de responsabiliser les praticiens hospitaliers non chefs de service au travers du pilotage de structures qui restent coordonnées par un chef de service (Lachèze-Pasquet, Stingre, 1999).

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