3 Item 28 – Interruption volontaire de grossesse

I. MODALITÉS RÉGLEMENTAIRES

II. PRINCIPALES TECHNIQUES D’IVG

III. PRINCIPALES COMPLICATIONS

Objectifs pédagogiques

◗ Préciser les modalités réglementaires.

◗ Argumenter les principes des techniques proposées.

◗ Préciser les complications et les répercussions de l’interruption volontaire de grossesse.

L’interruption volontaire de grossesse, légale en France depuis 1975, reste toujours un problème de santé publique, compte tenu du nombre de femmes concernées chaque année (200 000).

Reflet de l’évolution des mentalités et des pratiques, la nouvelle loi du 4 juillet 2001 sur la contraception et l’IVG a été élaborée dans le souci de faciliter l’accès à l’IVG ainsi qu’à la prescription et la délivrance de contraceptifs.

L’IVG n’est jamais un acte médical anodin pour la femme, autant d’un point de vue médico-chirurgical que psychologique, d’où l’attention qui doit être portée au choix de la technique davortement, mais aussi à l’accueil et à l’écoute de la patiente.

I MODALITÉS RÉGLEMENTAIRES

L’IVG est réglementée par la loi de 1975 modifiée par la loi n° 2001–588 du 4 juillet 2001 relative à l’IVG et à la contraception.

Les étapes sont les suivantes.

Consultation initiale :

– tout médecin peut la pratiquer ;

– elle comporte 3 missions :

• s’assurer de la grossesse (examen clinique, ± dosage de la βhCG),

• vérifier le terme de la grossesse (date des dernières règles ± échographie),

• informer la patiente (avantages et aides sociales, complications et contraception) ;

– le médecin remet au terme de la consultation :

• les coordonnées d’une assistante sociale ou conseillère conjugale,

• un dossier guide DDASS,

• un certificat de demande d’IVG,

• une adresse pour pratiquer l’IVG ;

– pour les mineures :

• l’entretien social pré-IVG est obligatoire pour la mineure non émancipée,

• le principe du consentement parental pour la mineure est maintenu, mais la loi donne la possibilité au médecin de pratiquer l’IVG sans l’avoir obtenu ; dans ce cas, la mineure doit être accompagnée par une personne de confiance ayant dépassé l’âge de la majorité.

Deuxième consultation :

– elle est réalisée dans un délai de 7 jours (sauf urgence liée au terme) ;

– elle comporte 3 missions :

• confirmation éventuelle de la demande de la femme (signée),

• explication des techniques,

• organisation de l’IVG (rendez-vous, lieu, contraception, rendez-vous post-IVG).

IVG. Elle se pratique :

– à jeun ou non en fonction du mode d’anesthésie ;

– technique médicale ou chirurgicale ;

– contrôle de vacuité si possible ;

– prévention anti-D si nécessaire ;

– prescription d’une contraception ;

– rendez-vous post-IVG ;

– information sur les symptômes et complications éventuels.

Visite de contrôle obligatoire :

– 7 à 14 jours plus tard ;

– vérification de l’absence de complications (et de grossesse évolutive) ;

– contraception en cours.

II PRINCIPALES TECHNIQUES D’IVG

Les femmes peuvent choisir la technique médicale ou chirurgicale ainsi que le mode d’anesthésie après avoir reçu des explications éclairées de la part du médecin prescripteur.

À ce jour, l’IVG chirurgicale avec une anesthésie générale est largement prédominante : 81 % d’IVG chirurgicales dont 75 % avec une anesthésie générale.

A Méthode médicamenteuse

C’est l’alternative médicale à l’aspiration utérine pour l’IVG, réalisable au plus tard au 49^e jour d’aménorrhée révolu (7 SA) selon AMM et 63 jours pour l’Anaes (9 SA).

Cette méthode repose sur l’association d’une antiprogestérone et d’une prostaglandine et se propose d’obtenir une hémorragie avec expulsion complète, sans révision utérine.

1 Médicaments

Les antiprogestérones (mifépristone, mifégyne, ex RU 486 – comprimés de 200 mg). C’est une antihormone, antagoniste compétitive de la progestérone.

La mifépristone est inscrite sur la liste 1 et sa délivrance est en outre soumise à des dispositions particulières. Des praticiens doivent être accrédités pour la pratique de l’IVG à leur cabinet, une convention étant signée avec un établissement de santé autorisé.

Les prostaglandines stimulent le myomètre et les fibres musculaires lisses et provoquent une maturation cervicale. La principale prostaglandine employée dans le protocole de l’IVG médicamenteuse est le misoprostol (Cytotec, comprimés de 200 μg ; Gynomiso).

2 Déroulement de la méthode

a J1

Une première visite pour la prise de mifépristone : 200 mg selon les recommandations Anaes ou 600 mg, conformément à l’autorisation de mise sur le marché (AMM) du produit, en prise unique. L’administration de la mifépristone sera effectuée par le médecin ou par le personnel infirmier sous délégation médicale. Avant la prise de la mifépristone, l’intéressée doit avoir signé un formulaire de consentement qui attestera qu’elle a été totalement informée de la méthode et de ses risques.

b J3

Trente-six à quarante-huit heures après la prise de mifépristone a lieu la prise de misoprostol, 400 μg en prise unique, par voie orale ou intravaginale. L’hémorragie, témoin de l’effet du traitement médical, survient dans les 3 à 4 heures suivant la prise du misoprostol, mais elle n’est nullement une preuve d’expulsion complète.

Si l’administration du misoprostol se fait dans le centre prescripteur, la patiente peut rester sous surveillance médicale sans être forcément alitée, ni perfusée. On surveille les saignements et on constate éventuellement l’expulsion. Un traitement antalgique est administré si besoin.

La patiente reçoit une injection de gammaglobulines anti-D si elle est Rhésus négatif (Rhophylac 200 μg).

Au bout de 3 heures elle peut partir avec une ordonnance de contraceptif et un rendez-vous pour la consultation de contrôle.

La prise de misoprostol peut se faire à domicile, si la patiente le désire, après avoir pris un certain nombre de précautions et sous réserve d’une prescription par un médecin agréé. Dans ce cas, le jour de l’administration de la mifépristone, les comprimés de misoprostol sont confiés à la patiente pour qu’elle les prenne à domicile 36 à 48 heures plus tard, par voie orale.

c J10–14

Une consultation de contrôle doit avoir lieu impérativement dans un délai de 10 à 14 jours après la prise de mifépristone pour vérifier, par un examen clinique et éventuellement échographique, que l’expulsion a été complète.

3 Recommandations

Même si l’AMM de la mifépristone limite son utilisation à 7 SA, l’Anaes préconise également son emploi entre 7 et 9 SA et, dans des conditions particulières, entre 12 et 14 SA.

Entre 7 et 9 SA, la technique médicamenteuse doit être utilisée exclusivement en milieu hospitalier. Le protocole recommandé est : mifépristone 200 mg per os suivie 36 à 48 heures plus tard d’une prise de misoprostol 400 μg, par voie orale ou vaginale.

Si l’expulsion ne s’est pas produite 3 heures après la première administration de misoprostol, une deuxième dose de 400 μg peut être administrée par la même voie. L’efficacité de ce protocole entre 7 et 9 SA est de 90,5 %.

Entre 12 et 14 SA, le protocole repose sur la prise de mifépristone 200 mg per os suivie de misoprostol 800 μg par voie vaginale 36 à 48 heures plus tard. Il faut prévoir une hospitalisation, et une analgésie péridurale doit être disponible car la méthode est très douloureuse. Une révision utérine est envisagée soit systématiquement, soit en fonction du contrôle échographique.

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