Anomalies basales : endognathie et exognathie

Ces anomalies squelettiques par défaut (endognathie) ou par excès (exognathie) du développement transversal peuvent concerner le maxillaire ou la mandibule. Cependant, l’endognathie maxillaire reste l’anomalie la plus fréquente.

Anomalies alvéolaires

Anomalies occlusales transversales

Elles sont le signe d’appel des anomalies transversales squelettiques ou alvéolaires et imposent leur prise en charge thérapeutique mais ne permettent pas à elles seules d’établir le diagnostic de l’anomalie concernée. Un même type de perturbation de l’occlusion transversale peut, en effet, résulter de différentes anomalies squelettiques et alvéolaires.

Différents types de relations occlusales peuvent se rencontrer.

Occlusion transversale latérale normale

L’arcade maxillaire circonscrit l’arcade mandibulaire, les cuspides supports étant en contact avec la gouttière occlusale de la dent antagoniste. Un espace fonctionnel est maintenu entre les faces palatines des cuspides vestibulaires maxillaires et les faces vestibulaires des cuspides vestibulaires mandibulaires (figure 3.1A).

Fig. 3.1 Relations occlusales des secteurs latéraux normales et subnormales.

A. Relations occlusales normales. B. Insuffisance de surplomb latéral liée à une légère endo-alvéolie maxillaire.

Dans certains cas, une insuffisance transversale modérée au niveau de l’arcade maxillaire conduit à une occlusion apparemment normale mais qui verrouille la mandibule (figure 3.1B). Ce type d’occlusion peut à long terme induire des troubles articulaires surtout en cas de supraclusion associée.

Occlusion latérale inversée

Au niveau des secteurs latéraux, l’arcade maxillaire est en dedans de l’arcade mandibulaire et les pointes des cuspides supports n’entrent plus en contact avec la dent antagoniste. Ce sont les cuspides vestibulaires des dents maxillaires qui rentrent dans les fosses mandibulaires (figure 3.2A).

Fig. 3.2 Occlusion inversée des secteurs latéraux.

A. Engrènement cuspidien. B. Occlusion inversée bilatérale. C et D. Occlusion inversée unilatérale liée à une endo-alvéolie symétrique et une latérodéviation mandibulaire. Noter en occlusion d’intercuspidation maximale : occlusion inversée (C) et en relation centrée : bout à bout latéral et réduction du décalage des médianes (D).

Cette occlusion est stable. Elle traduit une insuffisance transversale maxillaire par rapport à la mandibule pouvant être due à une endognathie ou endo-alvéolie maxillaires, à une exognathie ou exo-alvéolie mandibulaires ou à toute association de ces différentes anomalies.

Elle peut être uni- ou bilatérale. Dans sa forme bilatérale, elle traduit une insuffisance importante du maxillaire avec le plus souvent une participation basale (figure 3.2B).

La forme unilatérale correspond à :

•  une anomalie transversale asymétrique maxillaire ou mandibulaire, alvéolaire ou basale;

•  plus fréquemment, une insuffisance transversale symétrique de moindre amplitude que dans les formes bilatérales associée à une latérodéviation de la mandibule pour retrouver une intercuspidation cuspide–fosse stable (figure 3.2C et D).

Occlusion latérale en ciseaux

Également appelée syndrome de Brodie ou occlusion de Brodie, cette occlusion latérale exagérée correspond à une position latérale complète des dents maxillaires par rapport aux dents mandibulaires. Le contact s’établit entre les faces palatines des cuspides palatines des dents maxillaires et les faces vestibulaires des cuspides vestibulaires des dents mandibulaires.

Elle s’accompagne le plus souvent d’une augmentation du recouvrement latéral et peut être là encore uni- ou bilatérale (figure 3.3).

Fig. 3.3 Occlusion latérale en ciseaux (ou occlusion exagérée ou occlusion de Brodie ou syndrome de Brodie).

Anamnèse et examen clinique fonctionnel

Ils recherchent des antécédents ou la présence :

Examen clinique

Examen clinique exobuccal (figure 3.4)

L’examen clinique exobuccal apporte peu d’informations, la position des bases osseuses et des procès alvéolaires étant totalement masquée par les tissus mous.

Fig. 3.4 Photographie exobuccale de face d’une jeune patiente présentant une endognathie maxillaire.

On note une typologie dolichofaciale, des signes de ventilation buccale (cernes, fermeture buccale forcée).

L’observation du visage du patient permet cependant de mettre en évidence des éléments pouvant accompagner un hypodéveloppement transversal du maxillaire. Ce sont principalement :

•  la typologie du patient : les insuffisances de développement transversal maxillaire sont plus fréquentes chez les sujets dolichofaciaux;

•  la ventilation buccale : on peut ainsi repérer les signes éventuels de ventilation buccale tels que cernes, pâleur, fatigue, inocclusion labiale … (cf. p. 178 de cet ouvrage et tome 1, p. 16);

•  la tendance à la classe III squelettique par rétrognathie maxillaire;

•  une latérodéviation mandibulaire par la présence d’une asymétrie faciale en occlusion qui disparaît en position de repos mandibulaire;

•  une étroitesse de l’arcade maxillaire lors du sourire (figure 3.5) laissant apparaître des corridors sombres (negative space pour Vanarsdall).

Fig. 3.5 Sourire d’une patiente présentant une endognathie maxillaire montrant l’étroitesse transversale de l’arcade et la présence de corridors buccaux larges et sombres.

Examen clinique endobuccal

Il est essentiel et permet de poser le diagnostic occlusal mais aussi squelettique et alvéolaire.

Les anomalies transversales peuvent être regroupées en deux catégories :

•  les insuffisances transversales maxillaires relatives;

•  les excès de développement transversal maxillaire relatifs.

Dans chacune de ces catégories, l’examen endobuccal permet de déterminer les participations maxillaire ou mandibulaire et basale ou alvéolaire aux anomalies observées.

Il repose sur :

•  l’observation des bases osseuses :

–  on recherche en particulier une discordance des dimensions transversales des bases apicales (figure 3.6),

–  la forme de la voûte palatine : sa largeur et sa profondeur traduisent le développement transversal maxillaire (figure 3.7);

•  l’orientation des procès alvéolaires et la courbe de Wilson :

–  l’inclinaison des procès alvéolaires est l’élément majeur du diagnostic différentiel entre une anomalie alvéolaire et une anomalie basale,

–  leur inclinaison en dedans au niveau occlusal signe une endo-alvéolie (figure 3.8), alors que leur inclinaison vers l’extérieur indique une exo-alvéolie. Dans les endognathies maxillaires, les procès alvéolaires sont droits ou inclinés en dehors tendant à compenser le décalage transversal basal,

–  ce signe est conforté par l’observation de la courbe de Wilson, augmentée et fortement concave vers le haut dans les exo-alvéolies maxillaires et diminuée dans les endo-alvéolies maxillaires;

•  les relations occlusales déjà décrites;

•  l’encombrement dentaire maxillaire : un encombrement dentaire à l’arcade maxillaire sans encombrement mandibulaire marque un hypodéveloppement maxillaire antérieur et traduit une endognathie.

Fig. 3.6 Photographies endobuccales de deux patients montrant les dimensions relatives des bases apicales.

A. Patient porteur d’une endognathie maxillaire : la base apicale maxillaire est très étroite par rapport à son homologue mandibulaire. B. Patient porteur d’une endo-alvéolie compensant une tendance à l’exo-alvéolie maxillaire : la base apicale maxillaire est large et les axes dentaires maxillaires convergent en bas et en dedans.

Fig. 3.7 Voûte palatine profonde et étroite.

Fig. 3.8 Inclinaison en bas et en dedans des procès alvéolaires et des axes dentaires dans une endo-alvéolie maxillaire.

Examens complémentaires

Imagerie tridimensionnelle : scanner et cone beam

Ces examens permettent, grâce à la reconstruction de coupes frontales, d’analyser la dimension transversale sans les effets parasites dus à la position de la tête et sans les superpositions de structures qui compliquent l’interprétation des clichés téléradiographiques en vue frontale.

Ils donnent une bonne vision :

•  de la suture palatine médiane et de son stade d’évolution;

•  des inclinaisons des procès alvéolaires et des dents;

•  de l’épaisseur des corticales vestibulaires et linguales;

•  des relations entre les racines dentaires et les corticales vestibulaires (figure 3.9).

Fig. 3.9 Relations entre les racines dentaires et les corticales sur une coupe tomodensitométrique frontale.

Ils permettent aussi d’appréhender l’équilibre architectural de la face dans le plan frontal (figure 3.10).

Fig. 3.10 Coupe tomodensitométrique frontale permettant de visualiser l’alignement des axes dentaires avec les parois des fosses nasales et la symphyse mandibulaire.

Diagnostics différentiels

Avant d’envisager la thérapeutique des anomalies transversales, plusieurs diagnostics différentiels doivent être posés :

Le diagnostic différentiel repose notamment sur la présence ou non d’un encombrement mandibulaire et sur la céphalométrie.

Croissance maxillaire

Au niveau du maxillaire, la croissance transversale est essentiellement due à l’activité de la suture palatine médiane et à l’activité périostée en relation avec les muscles peauciers.

Pour Bjork, cette suture reste active jusqu’à la fin de la puberté, et s’ossifie progressivement. Pour Persson et Thilander [in 1], son ossification commence vers 30–35 ans. Cette suture joue un rôle essentiel dans l’apparition des anomalies transversales et dans les possibilités thérapeutiques à notre disposition.

Dans les premières années de la vie, elle suit l’augmentation de la largeur basicrânienne qui détermine les dimensions transversales de la partie supérieure de la face. Lorsque cette largeur est fixée, les facteurs fonctionnels deviennent prépondérants et assurent l’activation de la suture palatine médiane qui répond :

Ces différents facteurs de croissance expliquent l’influence prépondérante des dysfonctions dans l’étiologie des anomalies transversales et leur nécessaire rééducation pour la stabilité des résultats thérapeutiques.

Une action orthopédique peut être menée activement sur cette suture jusqu’à l’âge de 16 ans pour les filles et 18 ans pour les garçons selon Melsen [in 5]. Cependant, l’action des différents appareils dépend de l’état de la suture et de sa réponse. Chez le jeune enfant, lorsqu’elle est très active, des forces faibles peuvent avoir une action orthopédique. Ainsi, pour De Coster [5], des appareils comme le quad hélix, le ressort de Coffin ou les plaques palatines à vérin induisent une expansion lente orthopédique en stimulant la suture pendant sa phase juvénile (entre 6 et 10 ans) malgré la vestibuloversion des dents d’appui. Lorsque la suture est moins active, les effets dento-alvéolaires augmentent pouvant réduire l’action orthopédique de ces appareils. Cette dernière demande aussi des forces plus importantes, en fin de denture mixte et une action orthopédique rapide de type disjonction maxillaire [in 1]. Plus la suture est ossifiée, plus les risques de lésion des remparts alvéolaires latéraux augmentent [5]. En fin de croissance, la disjonction doit être chirurgicalement assistée.

Croissance transversale de la mandibule

La croissance transversale de la mandibule est étroitement liée à la croissance condylienne et à sa croissance sagittale. Il n’existe pas de zone de croissance active dans la partie antérieure de la mandibule après l’ossification vers 1 an de la suture incisive.

La croissance transversale mandibulaire est donc due à la croissance périostée et à l’effet transversal de la croissance sagittale induit par la forme en V du corps mandibulaire.

Ce type de croissance réduit les possibilités thérapeutiques à la mandibule où aucune action orthopédique transversale stricte n’est envisageable. L’arcade mandibulaire est donc l’arcade clé [3] sur laquelle on adapte l’arcade maxillaire qui présente beaucoup plus de possibilités thérapeutiques orthopédiques et orthodontiques.

Traitement précoce

Même si certaines occlusions inversées des secteurs latéraux en denture temporaire se corrigent spontanément, une correction précoce des anomalies transversales est recommandée avant la prise en charge des autres composantes de la malocclusion. Plusieurs raisons justifient cette attitude.

Normalisation des fonctions

Le rôle étiopathogénique majeur des dysfonctions dans les insuffisances transversales maxillaires impose leur normalisation précoce.

La ventilation nasale, une position correcte de la langue, une mastication et une déglutition normales doivent être rétablies le plus tôt possible. De même, les habitudes de succion doivent être supprimées.

Chez le jeune enfant, cette normalisation fonctionnelle peut permettre la correction d’anomalies transversales débutantes. Chez les sujets plus âgés, elles contribuent à la stabilité de l’expansion obtenue.

Concordance transversale maxillaire et mandibulaire

Un objectif fondamental majeur des thérapeutiques transversales est le rétablissement de relations occlusales transversales normales.

Lorsque ces relations sont initialement perturbées, l’action thérapeutique, le plus souvent maxillaire, les corrige.

Mais lorsqu’une disjonction maxillaire est réalisée pour corriger une endognathie et améliorer la ventilation nasale, en particulier chez les patients présentant des risques de SAHOS, alors que les relations occlusales transversales sont normales, le rétablissement de l’occlusion après disjonction maxillaire est indispensable et doit être intégré dans le plan de traitement.

Deux éléments interviennent :

Les possibilités relatives de ces différentes contributions doivent être soigneusement analysées avant d’instaurer une thérapeutique par disjonction maxillaire de grande amplitude chez un patient présentant des relations occlusales normales ou subnormales.

Contention de l’expansion transversale

L’expansion maxillaire est très récidivante. Les différentes études constatent des récidives dans presque un cas sur deux (45 % [in 1]) justifiant une surcorrection transversale et une contention durant plusieurs mois. Ces récidives sont constatées avec les quad hélix mais aussi avec les disjoncteurs.

Les appareils sont ainsi laissés en place quelques mois. Dans le cas d’une disjonction, à la dépose de l’appareil la contention sera assurée par un arc transpalatin ou même un quad hélix (cf. p. 184).

La rééducation des fonctions et le rétablissement d’une position haute de la langue sont indispensables à la stabilité des résultats comme nous l’avons déjà signalé.