Chapitre 29 Prise en charge de la paupière paralysée par la canthoplastie de Tenzel associée à la mise en place d’une plaque d’or dans la paupière supérieure

La paralysie faciale est responsable, du fait de l’atteinte de l’orbiculaire des paupières, d’une lagophtalmie avec hypertonie relative du releveur de la paupière supérieure, muscle antagoniste de l’orbiculaire. L’ectropion est un décollement du bord libre de la paupière inférieure du globe oculaire plus fréquent chez le patient âgé. Le larmoiement est lié à la suppression de la pompe lacrymale.

L’objectif de la canthoplastie de Tenzel est de réaffronter le bord libre de la paupière inférieure au contact du globe oculaire. Le principe de cette intervention est la tunnellisation du tendon canthal inféro-externe sous le tendon canthal supérolatéral de façon à retendre la paupière inférieure (figure 29.1).

Fig. 29.1 Paralysie faciale périphérique droite avec lagophtalmie.

A. Œil ouvert. B. Œil fermé. C. Vue de trois quarts œil ouvert. D. Vue de trois quarts avec fantôme de plaque d’or collé sur la paupière supérieure pour évaluation du poids de la plaque.

L’objectif de la plaque d’or est de permettre une occlusion palpébrale par abaissement passif de la paupière supérieure par le poids de la plaque lorsque le patient relâche son muscle releveur. Cela permet une humidification régulière de la cornée et évite sa dessiccation et donc les complications à type de kératite ou d’ulcération cornéenne, plus fréquentes en cas d’atteinte trigéminale associée.

L’intervention se pratique sous anesthésie locale à la xylocaïne adrénalinée associée à une anesthésie cornéenne à l’oxybuprocaïne. Nous utilisons des plaques d’or FCI®.

La technique de Tenzel peut être réalisée indépendamment ou concomitamment à la mise en place d’une plaque d’or. Dans les cas intermédiaires, nous commençons par un Tenzel, et en fonction de l’évolution des symptômes, poursuivons par la plaque d’or le cas échéant.

Il est nécessaire préalablement d’évaluer le poids de la plaque à utiliser chez le patient éveillé en position assise, en utilisant un fantôme collé à la paupière par un adhésif double face (figure 29.2). Une plaque trop légère ne permet pas l’occlusion efficace de la paupière ; une plaque trop lourde entraîne un ptosis au repos.

Fig. 29.2 Schéma représentant le tendon canthal latéral droit. (D’après Adenis et Morax.)

Canthoplastie de Tenzel associée

Après obtention d’une anesthésie efficace, notamment au niveau du bord externe de la ligne grise qui est particulièrement sensible, il est nécessaire de pratiquer, au bistouri ophtalmique ou à la lame 11, un avivement sur 3 à 6 mm du bord inféro-externe de la ligne grise, selon le même principe que la tarsorraphie, à cette différence que l’avivement est plus superficiel et uniquement inférieur.

On pratique ensuite une incision cutanée externe en regard du canthus, permettant l’abord et la dissection soigneuse des deux tendons canthaux. Une libération de la face superficielle et profonde du tarse de la paupière inférieure doit être pratiquée jusqu’au milieu de cette dernière, de façon à obtenir une translation externe sans tension.

Une dissection soigneuse avec hémostase progressive à la pince bipolaire permet ensuite d’individualiser le tendon canthal latéral inférieur qui est en continuité avec le cartilage tarsal. Le tendon canthal latéral supérieur est ensuite individualisé sans être désinséré de ses insertions osseuses. Un tunnel est pratiqué sous le tendon canthal latéral supérieur par lequel on fait passer le tendon canthal latéral inférieur amarré à un point en U de Prolène 5/0 (figure 29.3). Ce fil de Prolène est ensuite suturé au périoste de la branche frontale de l’os maxillaire 8 mm au-dessus de l’insertion anatomique du canthus.

Fig. 29.3 A–D. Technique chirurgicale du Tenzel. Tunnellisation du tendon canthal inféro-externe sous le tendon canthal supérolatéral.

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