Chapitre 29 Mesure de la longueur du col de l’utérus par voie endovaginale
Introduction : intérêt de la voie endovaginale
La mesure de la longueur cervicale par échographie a une meilleure valeur prédictive sur l’accouchement prématuré que le toucher vaginal, quel que soit le contexte clinique et les antécédents obstétricaux. Mais, en population générale, à bas risque, l’intérêt clinique d’une telle pratique reste à confirmer, même si la mesure par échographie a une meilleure reproductibilité que le toucher vaginal, probablement due à une meilleure évaluation de la portion supravaginale du col. La mesure transpérinéale ou transabdominale est moins intéressante que la technique endovaginale (figures 29.1 et 29.2).
Contexte clinique
• En cas de menace d’accouchement prématuré (MAP), l’échographie permet de sélectionner les patientes les plus à risque et d’orienter la conduite à tenir. En effet, la valeur prédictive négative (VPN) est très élevée. Dans un tel contexte, une longueur de col élevée est rassurante sans que l’on puisse déterminer un seuil parfait. L’habitude actuelle est d’utiliser la limite de 25 mm.
• En cas de risque élevé d’accouchement prématuré, la mesure systématique de la longueur cervicale au 2e trimestre pourrait être utile pour envisager des mesures thérapeutiques dans le groupe sélectionné par un col raccourci. Cependant, l’efficacité de ces mesures sur la prévention de l’accouchement prématuré et sur les conséquences de la prématurité reste à évaluer. Certains proposent d’utiliser le cerclage du col ou la progestérone en cas de col court chez ces femmes, mais les données actuelles sont encore contradictoires. Pour certaines équipes, la longueur du col est mesurée régulièrement à partir de 16 semaines d’aménorrhée (SA). Un cerclage peut ainsi être envisagé pour les cols inférieurs à 15 mm. Mais ceci reste à démontrer. De la même manière, en cas de grossesse gémellaire, l’échographie du col n’a pas montré chez les patientes asymptomatiques de bénéfice clair même si, là encore, la mesure du col est bien corrélée aux risques d’accouchement prématuré.
