29 Item 22 – Accouchement, délivrance et suites de couches normales

I. TRAVAIL ET DÉLIVRANCE NORMALE

II. ACCOUCHEMENT INOPINÉ

III. SUITES DE COUCHES NORMALES

Objectifs pédagogiques

◗ Expliquer les différentes phases du travail et de l’accouchement.

◗ Argumenter la conduite à tenir devant un accouchement inopiné à domicile.

◗ Argumenter la prise en charge d’une accouchée durant la période du post-partum.

I TRAVAIL ET DÉLIVRANCE NORMALE

Le travail comprend trois parties :

– l’effacement et la dilatation du col ;

– l’expulsion du fœtus, ou accouchement proprement dit ;

– la délivrance, qui correspond à l’expulsion du placenta et des membranes.

A Première partie du travail : effacement et dilatation du col

Cette étape est marquée par l’association de contractions utérines fréquentes et régulières, et de modifications cervicales évolutives. Sous l’influence des contractions, le col s’efface (se raccourcit), puis se dilate jusqu’à 10 cm. La femme se présente à la maternité parce qu’elle ressent, depuis quelques heures, des contractions de fréquence et d’intensité croissantes.

1 Examen d’entrée

Les objectifs de l’examen d’entrée sont :

– affirmer le diagnostic de travail ;

– vérifier le bien-être maternel et fœtal ;

– évaluer le pronostic de l’accouchement.

L’interrogatoire vérifie :

– la « véracité » des contractions utérines : la contraction réalise un durcissement de l’utérus, involontaire, généralisé, intermittent, d’une durée de 30 à 60 secondes ;

– la fréquence, la régularité et le mode évolutif des contractions ;

– les signes d’accompagnement : rupture des membranes ? hémorragies ;

– l’anamnèse de la grossesse, les antécédents médicaux et obstétricaux éventuels, le bilan en vue d’une éventuelle péridurale.

L’examen comprend :

– l’examen général : TA, pouls, température, bandelette urinaire ;

– l’auscultation des bruits cardiaques du fœtus ;

– la palpation de l’utérus : durcissement intermittent ? qualité du relâchement entre les contractions ? étude de la position fœtale ;

– la mesure de la hauteur utérine (excessive si > 36 cm : suspicion de macrosomie) ;

– l’examen au spéculum : liquide amniotique ? lésions herpétiques ?

– le toucher vaginal :

• longueur et dilatation du col ?

• présentation fœtale : sommet, siège ?

• évaluation de la perméabilité du bassin (pelvimétrie interne).

Cet examen est complété par un enregistrement cardiotocographique, qui permet :

– le contrôle de la fréquence et la régularité des contractions ;

– l’analyse du rythme cardiaque fœtal.

2 Diagnostic du travail

Il repose sur l’interrogatoire et le toucher vaginal.

Les contractions du travail sont :

– fréquentes : toutes les 5 à 10 min au début, puis toutes les 3 à 5 min ;

– régulières ;

– rapidement évolutives, de durée et d’intensité croissantes, devenant douloureuses.

Le toucher vaginal précise la longueur et la dilatation du col. Pendant la grossesse, le col est long d’au moins 2 cm et son orifice interne est fermé. Sous l’influence des contractions, il subit pendant le travail :

– un effacement (raccourcissement) allant jusqu’à la disparition du relief cervical ;

– et une dilatation : col admettant un doigt, puis deux, etc.

Le diagnostic est évident si les modifications cervicales sont franches d’emblée. Ailleurs, une surveillance de quelques heures est nécessaire pour confirmer leur évolutivité.

3 Surveillance du travail

Les modifications cervicales évoluent en deux temps :

– une phase de dilatation lente jusqu’à 4 cm, surtout marquée par l’effacement du col ;

– puis une phase de dilatation rapide (> 1 cm/h) jusqu’à dilatation complète (10 cm).

Si les membranes ne se sont pas spontanément rompues plus tôt, il est habituel de les rompre artificiellement vers 4-5 cm. Cette mesure renforce l’intensité des contractions et favorise la dilatation cervicale.

Il faut surveiller et consigner sur un document écrit le partogramme :

– le bien-être maternel : pouls, tension, température, évaluation de la douleur ;

– le bien-être fœtal, évalué par :

• l’enregistrement du RCF,

• la couleur du liquide amniotique, normalement claire. Un liquide teinté est un signe d’alarme ;

– la dynamique utérine et cervicale : fréquence des contractions, qualité du relâchement entre les contractions, progression de la dilatation cervicale.

B Deuxième partie du travail : l’expulsion du fœtus

L’étude de l’accouchement amène à décrire :

– la présentation fœtale ;

– le bassin obstétrical ;

– la mécanique de l’accouchement.

1 Présentation fœtale

On appelle présentation la partie du fœtus qui se présente en premier dans l’aire du bassin. La présentation du sommet (95 % des cas) est une présentation de la tête fléchie : le fœtus présente le sommet de son crâne. L’occiput est le repère de la présentation du sommet. Son orientation par rapport au bassin maternel définit la variété de la présentation :

– OP (occipitopubienne) : l’occiput est sous la symphyse pubienne (à midi chez une femme en position gynécologique) ;

– OIGA (occipito-iliaque gauche antérieure) : l’occiput est en avant et à gauche, entre 1 et 2 heures ;

– OIGP (occipito-iliaque gauche postérieur) : l’occiput est en arrière et à gauche, entre 4 et 5 heures ;

– OS (occipitosacrée) : l’occiput est en arrière, contre le sacrum ;

– OIDP (occipito-iliaque droite postérieure) : l’occiput est en arrière et à droite, entre 7 et 8 heures ;

– OIDA (occipito-iliaque droite antérieure) : l’occiput est en avant et à droite, entre 10 et 11 heures.

Le diagnostic de la présentation du sommet et de sa variété repose sur le toucher vaginal qui repère les sutures et les fontanelles situées entre les plaques osseuses de la voûte du crâne :

– la fontanelle postérieure (ou petite fontanelle ou fontanelle lambda) est située à l’union de la plaque occipitale et des deux plaques pariétales. Elle est de forme triangulaire et, de ses sommets, partent trois sutures ;

– la fontanelle antérieure (ou grande fontanelle ou fontanelle bregma) est située à l’union des deux plaques pariétales et des deux plaques frontales. Elle est de forme losangique et, de ses sommets, partent quatre sutures.

2 Bassin obstétrical

Il comprend :

– un orifice d’entrée, le détroit supérieur : il est limité en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne, latéralement par les lignes innominées, et en arrière par le promontoire. La saillie du promontoire lui donne une forme en cœur de carte à jouer. Pour cette raison, l’engagement n’est possible que si la présentation s’oriente dans un diamètre oblique du détroit supérieur ;

– un orifice de sortie, le détroit inférieur : il est limité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, latéralement par les branches ischiopubiennes, et en arrière par la pointe du coccyx. Les branches ischiopubiennes dessinent un triangle osseux à sommet antérieur. De plus, la fente délimitée par les releveurs de l’anus est allongée d’avant en arrière. Pour ces raisons, le dégagement n’est possible que si la présentation s’oriente dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur, en OP ou en OS ;

– l’excavation pelvienne, située entre les orifices d’entrée et de sortie : elle a la forme d’un segment de tore (cylindre incurvé) enroulé autour de la symphyse pubienne. Elle est limitée en avant par la face postérieure de la symphyse pubienne, en arrière par la face antérieure du sacrum et latéralement par la face interne des os iliaques.

La perméabilité du bassin peut être évaluée par :

– la pelvimétrie interne lors du toucher vaginal, systématique à la consultation du huitième ou neuvième mois. Elle est peu précise, mais suffisante dans la majorité des cas ;

– des examens complémentaires : radiopelvimétrie, scanner ou IRM. Leurs indications sont controversées : taille maternelle < 1,50 m, pelvimétrie interne anormale, antécédent de fracture du bassin, suspicion de gros fœtus (macrosomie), utérus cicatriciel.

3 Mécanique obstétricale

La descente du fœtus comprend trois étapes successives :

– l’engagement : c’est le franchissement du détroit supérieur par la présentation. En raison de la forme du détroit supérieur, l’engagement exige que la présentation s’oriente dans un diamètre oblique du bassin. Du fait de la dextrorotation de l’utérus gravide (sa face antérieure regarde en avant et à droite), le diamètre oblique gauche est beaucoup plus souvent emprunté que le droit. Pour ces raisons, l’engagement se fait le plus souvent en OIGA (57 %) ou en OIGP (33 %). Le diagnostic d’engagement est fondamental. Le signe essentiel est le signe de Farabeuf : deux doigts intravaginaux dirigés vers la deuxième vertèbre sacrale rencontrent la tête fœtale et sont arrêtés par elle. Ils ne peuvent trouver place entre la présentation et la concavité sacrale ;

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