Chapitre 28 Traitement des séquelles des brûlures de la main

E. Martin, F. Braye

En dehors des grands délabrements qui nécessitent une reconstruction pluritissulaire et qui entrent dans le cadre des grandes mutilations de la main, le traitement des séquelles dépend des zones atteintes et de leur systématisation. L’analyse de la main doit préciser la gêne fonctionnelle et les attitudes vicieuses, l’état des articulations (arthrodèses spontanées, exophytes, raideur), l’état de l’appareil tendineux et les déformations résiduelles, la sensibilité de la main et des pulpes, le manque de peau et la présence de brides ainsi que l’aspect esthétique.

Le principe de la réparation des séquelles reste celui de la réhabilitation des lésions de la main : d’abord restaurer l’enveloppe cutanée avant de reconstruire une chaîne digitale mobile, fonctionnelle et sensible.

Les déformations consécutives à une brûlure grave sont une association de doigt en griffe, de rétraction palmaire, de déformation des commissures, de brides et d’hypertrophie cicatricielle, de dystrophies unguéales et d’amputations [1].

Brûlures cutanées sans atteinte des structures sous-jacentes

Complications d’ordre esthétique

Cicatrices hypertrophiques

Elles ont tendance à s’améliorer avec le temps. Pour accélérer leur évolution, on peut avoir recours à la pressothérapie, au massage des cicatrices, à la kinésithérapie et, enfin, à l’utilisation de douches filiformes.

Si ce placard cicatriciel est trop important, on peut pratiquer son exérèse et combler la perte de substance par des greffes de peau totale en respectant les unités esthétiques de la main (fig. 28-1).

Fig. 28-1 Hypertrophie commissurale.

Cicatrices dyschromiques [2, 3]

Les greffes de peau mince ont tendance à évoluer vers l’hyperpigmentation. Leur traitement est peu efficace. Il faut surtout insister sur la prévention de l’hyperchromie en évitant toute exposition au soleil tant que la cicatrice est active (un an et demi en moyenne). Leur traitement peut être fait par dermabrasion mécanique ou chimique. Un transfert d’adipocyte permettrait d’apporter des facteurs de croissance améliorant l’aspect cicatriciel (fig. 28-2).

Fig. 28-2 Dyschromies palmaire (a) et dorsale (b).

Atteinte de l’appareil unguéal

Lors d’une brûlure de la main, les dystrophies unguéales sont fréquentes. Elles peuvent toucher un ou plusieurs doigts. La réparation peut se faire par simple greffe de peau en trompe l’œil ou par greffes de matrice et de lit unguéal prélevées sur un doigt sain ou sur un orteil, mais leur prise est aléatoire du fait de la mauvaise vascularisation locale ; le transfert microchirurgical de l’appareil unguéal de l’orteil reste une indication exceptionnelle (fig. 28-3) [4].

Fig. 28-3 Dystrophie unguéale.

Complications d’ordre fonctionnel

Il s’agit essentiellement du problème de rétraction cicatricielle. Celle-ci va engendrer une limitation des mouvements et par conséquent une raideur articulaire secondaire. Cet épaississement selon une ligne de tension précise détermine l’architecture et l’orientation des fibres de collagène dans la cicatrice scléreuse et rétractile, ce qui va entraîner une rétraction progressive limitant le jeu cutané et articulaire et pouvant aboutir à une véritable symphyse. La rétraction est favorisée par les mouvements alternatifs et rapides. Ils ont tendance à disparaître avec une immobilisation et une mise en tension de la zone concernée.

La restitution d’une étoffe cutanée suffisante pour permettre une mobilité correcte se fait après exérèse du placard cicatriciel rétractile et remplacement par une greffe de peau totale simple ou expansée ou par utilisation de derme artificiel.

Lorsque la limitation cutanée est limitée, des plasties locales ou des lambeaux locaux peuvent convenir, les lambeaux à distance ne sont utilisés que dans le cas de grande reconstruction pluritissulaire :

Rétractions du dos de la main

Elles sont extrêmement variables. Dans la forme la plus complète, elle constitue une véritable griffe avec une hyperextension des articulations métacarpo-phalangiennes. Le traitement chirurgical consiste à libérer les brides avec une incision au sein du placard cicatriciel. La perte de substance engendrée par la rétraction pourra être comblée par greffe, plastie ou derme artificiel [5] (fig. 28-4).

Fig. 28-4 Rétraction dorsale corrigée par incision et mise en place d’un derme artificiel.

Rétractions palmaires

Elles sont rares du fait de l’épaisseur de la peau palmaire. Leur traitement consiste en une mise en extension maximale de la main avec contention en position intrinsèque et abduction maximale du pouce. Cette prise en charge doit être la plus précoce possible pour obtenir les meilleurs résultats fonctionnels. En effet, une incision sur une bride palmaire récente donnera une perte de substance que l’on pourra combler avec une greffe de peau totale alors que les séquelles anciennes ont souvent un retentissement articulaire majeur avec une récupération après chirurgie décevante [6] (fig. 28-5).

Fig. 28-5 Rétraction palmaire des doigts centraux.

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