Chapitre 28

Rééducation des lésions ligamentaires de l’articulation interphalangienne proximale vue secondairement au stade de flessum irréductible

La banalisation des entorses, des luxations autoréduites des IPP, notamment en milieu sportif, est de plus en plus fréquente.

L’abstention thérapeutique peut conduire à un doigt en forme de « boutonnière ».

Cette déformation en « fausse » boutonnière fait suite à une atteinte plus ou moins importante du plan caspulo-ligamentaire antérieur, associée ou non à l’atteinte du plan latéral (la vraie boutonnière se caractérise par l’atteinte de la bandelette médiane).

En l’absence d’une prise en charge adaptée, une véritable cascade lésionnelle par décompensation progressive des éléments péri-articulaires peut se développer, constituant à terme une fausse boutonnière fixée (figures 28.1, 28.2 et 28.3) :

Le patient se présente lors de la consultation initiale avec une IPP augmentée de volume, douloureuse, un déficit d’extension non réductible et une flexion de la chaîne digitale incomplète (l’IPD est plus ou moins fixée en hyperextension).

Face à cette déformation, le traitement reste avant tout orthopédique, en prenant le contre-pied de la déformation, soit extension de l’IPP et flexion de l’IPD, afin de :

Cela correspond à retrouver un équilibre entre des structures trop rétractées et d’autres trop lâches.

Il convient avant toute chose de s’assurer de l’absence de lésion de la bandelette médiane.

Le test d’Elson (1986) semble le plus fiable pour différencier une rupture de la bandelette médiane, d’une simple lésion capsulo-ligamentaire de l’IPP.

En l’absence de traumatisme, si l’IPP est fléchie en bord de table (détente des bandelettes latérales par glissement distal), il est impossible d’étendre activement l’IPD.

Lors de rupture de la bandelette médiane, la flexion passive de l’IPP ne détend plus les bandelettes latérales. L’extension de l’IPD est alors possible.

Une fois cette lésion écartée, notre stratégie thérapeutique se décompose en deux phases.

Récupérer l’extension de l’IPP et la flexion de l’IPD : technique des plâtres en séries

Nous proposons la mise en place de tubes thermoformés successifs, plaçant l’IPP en extension maximale.

Ce tube, inamovible, laisse libre l’IPD. Il doit être moulé avec « douceur » mais « fermeté » afin de mettre en tension le plan capsulo-ligamentaire antérieur sans créer d’appui excessif qui le rendrait insupportable. À l’intolérance de cette orthèse tubulaire, il faut remettre en cause sa propre pratique et non pas le patient ; mais l’expérience vient avec la répétition de l’acte.

Il est remoulé tous les 3 à 6 jours jusqu’à l’obtention d’une extension normale (généralement 2 à 4 tubes sont nécessaires).

Une parfaite hygiène est requise et les contacts avec l’eau proscrits afin d’éviter toute macération cutanée qui rendrait le port de l’orthèse douloureux.

L’IPD est libre et le patient est vivement incité à récupérer la flexion, afin de favoriser la dorsalisation des bandelettes latérales et remettre en tension le ligament rétinaculaire oblique.

Il est à noter le rôle antalgique et trophique de cette orthèse tubulaire. Dès le premier moulage, le patient constate la régression du volume digital, une articulation moins douloureuse.

À ce jour, notre traitement évolue vers une immobilisation stricte de l’IPP en extension de trois à quatre semaines, dès le gain en extension passive obtenu, ceci afin de répondre à ce rééquilibrage des structures si difficile à obtenir.

Les détracteurs attireront notre attention sur le fait qu’immobiliser une entorse de l’IPP n’est plus d’actualité depuis bien longtemps, mais face à la précarité des résultats postopératoires sur ce type de lésion, il nous semble intéressant de « pousser » le traitement orthopédique.

Cette technique de plâtre en série nous semble en parfaite adéquation avec la physiopathologie :

• orthèse compressive, donc un rôle trophique et antalgique ;

• sollicitation de l’IPD en flexion associée à l’extension progressive de l’IPP :

– remise en tension du plan capsulo-ligamentaire antérieur,

– remise en tension du ligament rétinaculaire oblique,

– dorsalisation des bandelettes latérales,

– remise en tension du ligament rétinaculaire transverse.

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