28 Item 21 – Prématurité et retard de croissance intra-utérin

facteurs de risque et prévention

I. CONDUITE DE L’EXAMEN CLINIQUE INITIAL D’UNE PATIENTE PRÉSENTANT UNE MAP

II. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

III. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

IV. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

V. MESURES PRÉVENTIVES POUR UNE GROSSESSE ULTÉRIEURE

Objectifs pédagogiques

◗ Expliquer les principaux facteurs de risque et les éléments de prévention de la prématurité.

◗ Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et la prise en charge de la menace d’accouchement prématuré.

La prématurité est un important problème de santé publique, de par sa fréquence et par la gravité de ses conséquences néonatales. Sa prise en en charge représente un coût majeur.

Un accouchement prématuré se défini par l’accouchement d’un enfant vivant entre 22 et 36 semaines d’aménorrhée + 6 jours. Avant 22 semaines d’aménorrhée (SA), il s’agit d’un avortement (fausse couche) et à partir de 37 SA, d’un accouchement à terme.

La fréquence globale de l’accouchement prématuré en France est de l’ordre de 6 à 8 %. On distingue la prématurité spontanée – souvent précédée d’une menace d’accouchement prématuré (MAP) – et la prématurité induite par décision médicale. La grande prématurité se définit par un accouchement < 32 SA et la très grande prématurité par accouchement < 28 SA. La part de la grande prématurité est en augmentation en France.

Les principales complications en rapport avec grande la prématurité peuvent être : pulmonaires (maladie des membranes hyalines, dysplasie broncho-pulmonaires), cérébrales (hémorragie, leucomalacie périventriculaire), hépatiques (ictère) et digestives (entérocolite ulcéro-nécrosante).

La menace d’accouchement prématurée (MAP) est définie par l’association de contractions utérines fréquentes et régulières (au moins 3 par 10 min pendant 1 heure) et de modifications cervicales significatives, entre 22 et 36 SA + 6 j.

Cette situation obstétricale fréquente, représente la 1^re cause d’hospitalisation au cours de la grossesse et concerne environ 6 % des grossesses.

Pourtant, ses critères diagnostiques sont imparfaits, son diagnostic étiologique souvent négatif (40 % des accouchements prématurés sont d’origine idiopathique) et son traitement peu efficace. Un des enjeux majeurs de la prise en charge est l’évaluation du risque d’accouchement prématuré. Ce risque est compris entre 15 et 50 % des patientes hospitalisées pour MAP. Le but de la prise en charge est de prévenir les complications néonatales de la prématurité (mortalité, morbidité).

I CONDUITE DE L’EXAMEN CLINIQUE INITIAL D’UNE PATIENTE PRÉSENTANT UNE MAP

A Interrogatoire

L’interrogatoire doit s’enquérir de :

– l’âge gestationnel ;

– la parité (et notamment d’un antécédent d’accouchement prématuré) ;

– la réalité des contractions utérines : durcissement généralisé et intermittent de l’utérus d’une durée de 30 à 60 secondes ;

– les caractéristiques des contractions : ancienneté, fréquence, régularité, mode évolutif ;

– les manifestations associées : rupture des membranes, hémorragie génitale ;

– un facteur déclenchant éventuel : fièvre, infection, surmenage récent, contexte socio-économique.

Il recherche également la présence de facteurs de risque d’accouchement prématuré (tableau 28.I). Des scores intégrant les différents facteurs de risque ont été élaborés. Ils sont peu utilisés en pratique.

Tableau 28.I Facteurs de risque d’accouchement prématuré

Terrain maternel Malformation utérine Béance cervicale Exposition au Distilbène DES (hypoplasie utérine) Conisation Tabagisme Âge < 18 ans ou > 35 ans

Antécédents obstétricaux Antécédent d’accouchement prématuré Antécédent d’avortement tardif (2e trimestre)

Facteurs liés à la grossesse en cours Grossesse multiple Excès de liquide – hydramnios Placenta praevia Vaginose bactérienne, infection vaginale Infections urinaires ou générale (hyperthermie, inflammation) Maladies maternelles chroniques : HTA, diabète, pathologies thyroïdiennes, anémie

Facteurs socio-économiques Bas niveau socio-économique, mère isolée Travail pénible Grossesse non ou mal suivie

B Examen clinique

– Signes généraux : température, tension artérielle, pouls.

– Examen obstétrical :

• hauteur utérine (une hauteur excessive évoque un excès de liquide, une macrosomie fœtale, ou une grossesse multiple) ;

• activité cardiaque fœtale ;

• examen au spéculum (rupture des membranes ? hémorragie ?) ;

• toucher vaginal : longueur et dilatation du col ?

Normalement, la portion intravaginale du col mesure au moins 2 cm de long et l’orifice interne du col est fermé.

Les modifications cervicales significatives consistent en un col court et/ou un orifice interne perméable. L’évasement isolé de l’orifice externe du col est banal chez la multipare.

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