Chapitre 28 Duplications du pouce de types 1, 2 et 4

On pourrait imaginer que le traitement des duplications du pouce est simple, et qu’il suffirait de faire l’exérèse du pouce surnuméraire pour obtenir un résultat satisfaisant. Il faut toujours se rappeler qu’aucun des deux pouces n’est strictement normal dans une duplication, et lorsque l’exérèse du pouce le plus hypoplasique est faite, il faut ensuite reconstruire au mieux le pouce restant car il est lui-même hypoplasique et faire en sorte qu’il reste aligné et fonctionnel lors de la croissance. Toute instabilité, toute désaxation laissée en place est susceptible de s’aggraver. La chirurgie elle-même peut être source de désaxations et d’instabilités évolutives, qui sont à l’origine de déformations complexes difficiles à reprendre à l’âge adulte.

La technique chirurgicale découle de façon pragmatique de la classification de Wassel (figure 28.1). On rappelle qu’elle indique le siège de la duplication, de distal en proximal de 1 à 6 : les types impairs désignent une duplication diaphysaire, les types pairs désignent un niveau de duplication articulaire. Ainsi le type 4, de loin le plus fréquent, est une duplication au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, et mérite un soin thérapeutique particulier. Le type 7 associe une triphalangie de l’un des deux pouces, voire des deux, et la technique doit prendre en compte ce problème supplémentaire.

28.1 Classification de Wassel. Les types pairs correspondent à une duplication d’origine articulaire, alors que les types impairs sont des duplications diaphysaires. Le type 7 est une entité particulière, correspondant à une triphalangie sur l’un ou les deux pouces. Il faut noter la dystrophie unguéale présente parfois dans les types 1 ou 2.

L’âge idéal pour l’intervention se situe entre huit et douze mois, car l’enfant commence à utiliser la pince fine pulpo pulpaire pollici-digitale vers l’âge de huit à dix mois. Il n’y a aucun bénéfice à opérer avant six mois, car cela pose davantage de difficultés techniques et anesthésiques. À l’inverse, on peut opérer les enfants plus tardivement, voire à l’âge adulte en sachant que la technique sera souvent plus complexe.

Il est bon, quelle que soit la forme, de respecter certains principes fondamentaux :

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TYPES 1 ET 2

Dans ces formes distales le problème essentiel est la reconstruction de l’appareil unguéal.

Formes Wassel 1

Les duplications de P2 distale, non articulaires ne sont pas toujours chirurgicales. Certaines formes sont occultes avec un ongle simplement élargi, et la radio montre une deuxième phalange bifide ou en « duckbill » (deux phalanges distales accolées avec un petit pertuis central d’où le nom de bec de canard) (figure 28.2). La demande est souvent formulée pour les jeunes filles, et le geste le plus adapté est une réduction latéro-longitudinale de l’appareil unguéal et des deux replis latéro-pulpaires à visée esthétique. Il vaut mieux souvent ne pas chercher à réduire la phalangette bifide (figure 28.3).

28.2 Duplication de type 1, avec aspect élargi de l’ongle, et bifidité de la deuxième phalange.

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