Chapitre 24 Traumatismes des extrémités digitales

A. Hamel, E. Mayrargue, T. Ardouin, S. Guillard, F. Duteille, J.-M. Rogez

Les traumatismes de la phalange distale des doigts et de l’unité unguéale représentent une proportion notable (3,5 %) des accidents domestiques chez l’enfant. Ces traumatismes sont trois fois sur quatre dus à des portes ou des portières. Ils sont parfois méprisés, considérés comme une simple avulsion unguéale, car ils jouissent, à tort, d’une réputation de bénignité. Leur dénomination de « bout de doigt », ou « doigt de porte » en témoigne et montre l’intérêt modéré qu’ils peuvent susciter. L’anatomie de l’extrémité distale du doigt est complexe. L’unité unguéale, si elle a perdu le rôle défensif de la griffe animale, participe à la physiologie du tact épicritique, en réalisant un contre-appui sur la pulpe. L’absence d’ongle entraîne des troubles sensitifs pouvant aller jusqu’à l’anesthésie pulpaire. Par ailleurs le rôle esthétique de l’ongle ne doit pas être négligé, il est la vitrine de nos mains.

La présence du cartilage de croissance de la phalange, et ses rapports étroits avec la base de l’ongle et avec la gaine des tendons fléchisseurs confèrent une gravité particulière aux traumatismes de l’extrémité distale du doigt chez l’enfant.

ANATOMIE (figure 24.1)

L’ongle est une tablette cornée élastique qui recouvre la face dorsale de la phalange distale. Sa plus grande portion est visible, il s’agit du corps, alors que la racine de l’ongle proximale est enchâssée dans le sinus unguéal, masquée par un repli cutané, le vallum, et par son bord libre formant un liseré de kératine : l’éponychium. La quasi-totalité de l’ongle est translucide, lui donnant une couleur rosée, et permettant de contrôler le pouls capillaire. Seule une zone semi-lunaire à la jonction entre la racine et le corps est blanchâtre, il s’agit de la lunule. Les bords latéraux de l’ongle sont également recouverts par le vallum et cheminent distalement comme dans des rails. Sous le corps, près du bord libre de l’ongle, l’épithélium adhère à l’ongle pour constituer un repli corné : l’hyponychium, qui constitue une barrière efficace à l’infection. L’ongle est constitué d’une couche cornée superficielle et d’une couche germinative qui se prolonge sans démarcation avec l’épithélium du lit unguéal. La croissance de l’ongle est ininterrompue de la vie fœtale jusqu’à la mort. Elle est plus rapide entre 5 et 30 ans ou elle atteint 2 mm par semaine. La croissance s’effectue à partir de la matrice, au fond du sillon unguéal ; les cellules glissent vers l’extrémité distale en se kératinisant. L’insertion distale du tendon extenseur est située sur la face dorsale de la base de la phalange distale, alors que l’insertion du tendon du fléchisseur profond est située à cheval sur la métaphyse et sur le cartilage de croissance de la phalange distale.

24.1 Anatomie ostéo-tendineuse et cutanéo-unguéale de l’extrémité digitale. Elle permet de délimiter trois zones distinctes lors des traumatismes, avec un impact pronostique et thérapeutique.

BILAN DES LÉSIONS

La prise en charge d’un traumatisme de l’extrémité digitale nécessite dans un premier temps un bilan précis des lésions. Le mécanisme du traumatisme doit être noté. L’état vasculaire de l’extrémité distale du doigt doit être rapporté dans l’observation. L’examen neurologique est souvent aléatoire, en particulier chez les jeunes enfants. La gravité des lésions de l’extrémité distale du doigt est très variable, allant de l’hématome sous-unguéal à l’amputation. Le bilan initial doit permettre de distinguer les lésions bénignes (hématome sous-unguéal et décollement unguéal simple) qui ne nécessitent pas de traitement chirurgical, des lésions plus complexes qui atteignent le lit unguéal et qui nécessitent une réparation chirurgicale adéquate. L’association d’un décollement intéressant au moins un des bords de l’ongle à un hématome sous-unguéal est synonyme de plaie du lit d’ongle. La plaie du lit unguéal est certaine lorsqu’il existe une plaie d’un ou des deux valli latéraux. Ce bilan n’est pas toujours très évident car le lit unguéal reste souvent masqué par l’ongle. Le bilan complet, en particulier concernant l’état exact du lit unguéal, ne sera souvent possible qu’après la dépose de l’ongle.

CLASSIFICATION DE ROSENTHAL (figure 24.1)

La classification de Rosenthal permet une caractérisation topographique de la lésion :

– la zone I correspond à l’extrémité la plus distale du doigt, au-delà de la houppe phalangienne ;

– la zone II correspond à la portion d’ongle et des structures associées situées entre l’extrémité distale de la houppe et la lunule ;

– la zone III correspond à la racine de l’ongle. La plupart des lésions de l’appareil pulpo-unguéal surviennent en zone II de Rosenthal (90 %).

TRAITEMENT

Hématome sous-unguéal

C’est la lésion la plus simple à prendre en charge. Il n’y a pas de décollement périphérique. Il suffit de perforer prudemment la tablette unguéale avec un trombone chauffé au rouge ou à l’aide d’une pointe de bistouri pour soulager le patient, dès l’hématome évacué. Il est important de vérifier radiologiquement l’absence de fracture de la phalange distale qu’il faudra considérer comme ouverte. Le traitement antibiotique systématique doit être discuté en raison du nombre important de panaris sous-unguéaux post-traumatiques.

Avulsion unguéale et plaie du lit d’ongle (figure 24.2)

Les lésions du lit d’ongle nécessitent une réparation chirurgicale. Nous avons l’habitude de réaliser cette réparation sous anesthésie générale, qui permet un bilan complet, et une réparation dans d’excellente condition (au bloc opératoire, avec un éclairage de qualité, sous grossissement optique, et avec un garrot à la racine du membre supérieur). Une réparation incomplète et réalisée dans de mauvaises conditions (analgésie incomplète, instruments grossiers) est directement corrélée avec un mauvais résultat.

24.2 Lésion typique en zone II, associant décollement unguéal, plaie sous-jacente du lit de l’ongle, et plaie pulpaire des bords latéraux d’importance variable.

Déroulement de l’intervention

Le déroulement de l’intervention est invariable.

On commence par une dépose de l’ongle, qui est nettoyé, retaillé, perforé et plongé dans une solution antiseptique (figure 24.3).

24.3 Préparation de l’ongle, qui est nettoyé, retaillé, et fenêtré de manière à pouvoir drainer les sérosités post-opératoires.

Le bilan lésionnel est effectué, en étudiant l’ensemble des structures anatomiques (figure 24.4).

24.4 Aspect de la plaie du lit de l’ongle, après avoir totalement retiré la tablette, permettant le bilan lésionnel précis, et une réparation adéquate.

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Related posts:

13: Ostéotomies supra-condyliennes de varisation et valgisation 11: Ostéotomie de dérotation humérale pour séquelle de paralysie obstétricale du plexus brachial 23: Exostoses sous-unguéales 21: Mains botes radiales 28: Duplications du pouce de types 1, 2 et 4 31: BrÛlures des mains

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join

Full access? Get Clinical Tree