Chapitre 28 Amputations de la main et des doigts

Ce que vous savez déjà

• Ces lésions sont fréquentes.

• La microchirurgie permet des réimplantations de segments digitaux détachés avec une fiabilité supérieure à 90 %.

• Le bénéfice fonctionnel de ces interventions est cependant discutable : la vascularisation du doigt est une condition nécessaire mais non suffisante pour lui redonner une fonction utile, d’où la nécessité de codifier les indications thérapeutiques.

• Deux éventualités se posent au chirurgien non spécialisé :

– une tentative de réimplantation est licite : il lui faut assurer les premiers soins et le transfert du blessé en milieu spécialisé ;

– une tentative de réimplantation est contre-indiquée : il lui faut régulariser la plaie selon des règles générales et des règles particulières à chaque doigt, en étant toujours très conservateur pour permettre des réparations secondaires.

Ce que nous pouvons préciser

Les indications et contre-indications des réimplantations digitales

• Selon le contexte et le terrain :

– âge : toujours chez l’enfant. Plus discutable après 50 ans, sauf pour le pouce ;

– sexe : indications plus larges chez la femme ;

– terrain : antécédents vasculaires, tabagisme diminuent les chances de succès ;

– profession : oui pour les métiers nécessitant agilité et prises fines ;

– lésions associées : polytraumatisme. Sauve- garder le pouce s’il n’y a pas de danger vital ; lésions étagées et étendues du même membre = contre-indication.

• Selon la localisation :

– poignet, paume, pouce : toujours ;

– unidigitales distales (au-delà de l’insertion du fléchisseur commun superficiel) : oui ;

– unidigitales proximales : mauvaise indication, notamment chez le travailleur manuel ;

– multidigitales : oui, mais en pensant qu’un doigt peut être sacrifié comme banque pour les autres et que les pollicisations donnent les meilleurs résultats en urgence.

• Selon le mécanisme :

– section franche : indication idéale ;

– avulsion : non, sauf peut-être le pouce ;

– écrasement : problèmes cutanés souvent trop étendus ;

– dégantage : également problèmes vasculaires et cutanés.

Dans ces deux derniers mécanismes, n’insister qu’en cas d’impératif fonctionnel majeur.

Les soins d’urgence pour transfert en milieu spécialisé

Pendant que l’on prévient le service spécialisé (voir infra) et que l’on organise le transfert d’urgence :

• localement :

– nettoyer la plaie (antiseptique non colorant type ammonium quaternaire) ;

– proscrire garrot, éviter pinces et ligatures ;

– pansement compressif (compresses stériles et bande Velpeau, pas de coton) ;

– maintenir le membre surélevé ;

• segment amputé :

– le placer dans une compresse ou un champ stérile et l’envelopper dans un sac plastique étanche ;

– poser ce sac dans une cuvette, ou un second sac plastique, contenant des glaçons ;

– éviter absolument le contact direct glace-segment amputé ;

• sur le plan général :

– dépister des lésions associées qui nécessiteraient un traitement immédiat et prioritaire ;

– établir le bilan préopératoire (groupe en particulier) ;

– poser une perfusion ;

– radiographier éventuellement le segment amputé et le membre blessé [*].

La régularisation de l’amputation

Règles générales

• Vis-à-vis des tendons : les sectionner au plus court, et les laisser se rétracter (sauf si utilisation possible pour transposition ou greffe en cas de lésions associées).

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