275: Péritonite aiguë

Item 275 Péritonite aiguë



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Objectifs




• Diagnostiquer une péritonite aiguë.


• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.



Liens transversaux




ITEM 104 Septicémie.


ITEM 195 Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte.


ITEM 200 État de choc.


ITEM 203 Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte.


ITEM 217 Syndrome occlusif.


ITEM 219 Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques.


ITEM 224 Appendicite de l’enfant et de l’adulte.


ITEM 234 Diverticulose colique et sigmoïdite.


ITEM 252 Insuffisance rénale aiguë. Anurie.


ITEM 258 Lithiase biliaire et complications.


ITEM 290 Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite.


ITEM 345 Vomissements du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.



Sujet tombé aux ECN : 2011



• ECN 2011


Étudiant de 24 ans, sans antécédent, retour de voyage au Pérou. Pas de vaccination depuis la petite enfance, aucun traitement préventif pendant le sé jour. Huit jours après le retour : fébrile, asthénie, perte d’appétit, céphalées frontales, douleurs abdominales diffuses, ralentissement du transit intestinal, insomnie, une discrète épistaxis. Fièvre à 40 °C. Refuse tout complément d’examen et l’hospitalisation proposée.



1). Quels sont les trois diagnostics que vous évoquez devant ce tableau clinique qui dure depuis 7 jours, en apportant les différents arguments pour chaque hypothèse ? Quel est le plus probable ?


2). Le patient s’est automédiqué avec du paracétamol. Il revient 8 jours plus tard, abattu, bradypsychique, négligé. T°C 40 °C, TA 90/60 mmHg, fréquence respiratoire 17/min, fréquence cardiaque 80/min. Selles liquides jaunâtres. Abdomen sensible dans son ensemble avec gargouillements dans le flanc droit. Devant cette évolution, quel diagnostic retenez-vous ? Sur quels arguments ? Quels autres signes recherchez-vous ?


3). Vous l’adressez aux urgences. Quelles mesures thérapeutiques sont prises et dans quels délais ?


4). Quelles mesures prophylactiques et de santé publique proposez-vous ?


5). Quels sont les trois examens complémentaires qui peuvent confirmer le diagnostic évoqué ?


6). Patient sous antibiotiques depuis 48 heures. Normalisation de l’état de conscience, TA 110/70 mmHg, T°C 38,5 °C, fréquence cardiaque 70/min, fréquence respiratoire 16/min mais les douleurs abdominales s’intensifient avec une défense généralisée. Le TR est douloureux au niveau du cul-de-sac de Douglas. Quelle complication redoutez-vous (une seule réponse) ? Justifiez. Quel examen demandez-vous (une seule réponse) ? Qu’en attendez-vous ?


7). Quelle décision thérapeutique est impérative (une seule réponse) ?


8). Six mois plus tard, il veut partir en Égypte. Quelle prophylaxie est indiquée pour éviter une maladie similaire ?



Consensus




• Prise en charge des péritonites communautaires. Conférence de consensus 2000 (http://www.sfar.org/accueil/article/18/prise-en-charge-des-peritonites-communautaires). Elle répond à six questions :image


1. Quels sont les facteurs de gravité des péritonites communautaires ?

2. Quel est l’apport de la microbiologie dans le diagnostic, le traitement et le suivi thérapeutique ?

3. Quelles sont les modalités de la prise en charge chirurgicale des péritonites communautaires ?

4. Quels sont les différents niveaux de preuve et les données des essais cliniques dans l’antibiothérapie des péritonites communautaires ?

5. L’antibiothérapie probabiliste des péritonites communautaires :

– pour quel site ?

– faut-il une monothérapie ou une association d’antibiotiques ?

– la gravité du tableau clinique doit-elle influencer le choix de l’antibiothérapie probabiliste ?

6. Quel suivi thérapeutique :

– en cas d’évolution favorable ?

– en cas d’aggravation secondaire ?

• L’ensemble des recommandations est disponible sur le site internet de la Snfge (http: //www.snfge.asso.fr) mais ces recommandations concernent surtout la microbiologie et l’antibiothérapie.



Pour comprendre…




image La péritonite est une infection grave qui peut être mortelle dont le traitement est chirurgical en urgence.


image La péritonite est le plus souvent la conséquence d’une perforation du tube digestif.


image Trois diagnostics fréquents doivent être retenus, l’appendicite, la diverticulite et l’ulcère duodénal perforé.


image La péritonite appendiculaire ne donne pas de pneumopéritoine.


image Le tableau clinique est polymorphe, il faut retenir la défense généralisée ou la contracture comme élément essentiel du diagnostic.


image La recherche de signes de choc est essentielle et la réanimation doit s’associer au traitement chirurgical.


image Une intervention avec toilette péritonéale associée au traitement de la cause doit être réalisée le plus rapidement possible.



I Physiopathologie




image La péritonite est une inflammation du péritoine, le plus souvent infectieuse. Ceci la différencie de l’infection du liquide d’ascite.


image La distinction entre péritonite primitive (par voie hématogène, pneumocoque, streptocoque) et secondaire (lésion d’un organe intra-abdominal) est théorique puisqu’en pratique, les péritonites primitives sont exceptionnelles.


image La majorité des péritonites résulte de la perforation du tube digestif. La charge bactérienne est d’autant plus importante que la perforation est distale. Ainsi, la perforation gastrique induit une péritonite chimique initialement peu septique. À l’inverse, la perforation colique est très septique, pluribactérienne.


image Les germes les plus fréquents sont d’abord Escherichia coli (60 à 70 %) et Enterococcus (10 à 30 %), puis les bactéries anaérobies (Bacteroides fragilis, Clostridium). Les autres bactéries sont représentées par des bacilles à Gram négatif et des cocci à Gram positif ITEM 104


image La gravité des péritonites s’explique par le fait que le péritoine représente une grande surface d’échange avec le sang veineux (environ 2 m2), il en résulte une bactériémie et une toxémie importante et rapide.


image La crainte est une réaction inflammatoire systémique importante aboutissant à un choc septique avec défaillance multiviscérale. Dans cette situation, on observe fréquemment un œdème pulmonaire lésionnel avec syndrome de détresse respiratoire aiguë, une insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire aiguë et une insuffisance cardiaque. À des degrés variables, peuvent survenir une insuffisance hépatique, des troubles neurologiques, une coagulopathie ITEM 200




Un peu d’histoire…


Henri Mondor (1885-1962), chirurgien éminent et homme de lettres, a développé les connaissances sur les péritonites. L’étude précise de la sémiologie clinique et radiologique associée aux données de la littérature médicale de l’époque est rassemblée en 1928 dans son livre Diagnostics urgents de l’abdomen. En 1938, Antoine de Saint-Exupéry, hospitalisé après un accident d’avion au Guatemala, eut la surprise de voir son chirurgien lui montrer avec dévotion cet ouvrage qui avait guidé sa prise en charge efficace.



II Diagnostic



A Diagnostic positif



1 Clinique




image Il s’agit d’une douleur intense survenue brutalement. Elle est d’emblée maximum ou rapidement progressive. Cette douleur est continue ITEM 195


image Les signes d’accompagnement possibles sont l’arrêt du transit, parfois une diarrhée, les nausées, le ballonnement ITEMS 217, 345.


image La topographie du début de la douleur est essentielle à chercher pour le diagnostic étiologique.


image À l’inspection, le faciès est altéré (cernes, pâleur), le ventre est parfois météorisé, la respiration est superficielle. La température est variable selon l’étiologie et le délai de prise en charge, la fièvre à 39 ou 40 °C est fréquente ITEMS 104, 203.


image À l’examen physique, il existe une défense ou une contracture généralisée de l’abdomen ITEM 195 : image


– la défense est une contraction involontaire des muscles de l’abdomen que l’on obtient en réaction à la pression de la paroi abdominale. Elle cède à la pression appuyée. Celle-ci se recherche avec les deux mains à plat, réchauffées, chez un patient en décubitus dorsal strict ;

– la contracture est une contraction involontaire qui ne cède pas, c’est le ventre de bois. La contracture est moins fréquente en pratique, elle se voit surtout en cas d’ulcère perforé.

image Au toucher rectal, la palpation du cul-de-sac de Douglas (face antérieure du rectum) est très douloureuse, c’est le « cri de Douglas ».

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Aug 28, 2017 | Posted by in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off on 275: Péritonite aiguë

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