Rappels sur la tension de surface et la force de réapplication

Le principe de l’utilisation des tamponnements internes est décrit dans le chapitre 25. Le choix du tamponnement interne dépend de plusieurs composantes :

– le pouvoir de tamponnement interne, dépendant :

– de la tension de surface ;

– et de la surface de tamponnement ;

– la force de réapplication, qui dépend surtout de la gravité (ou plus précisément de la différence de densité entre le produit de tamponnement et le sérum) et permet de chasser le liquide sousrétinien.

Ces deux caractéristiques expliquent l’efficacité des gaz à chasser le liquide sous-rétinien sans risquer de passer sous la rétine par la déchirure : leur pouvoir de tamponnement interne est élevé (leur tension de surface est élevée) mais leur force de réapplication l’est également (leur différence de densité avec le sérum est élevée). L’utilisation des perfluorocarbones (PFCL) ou de silicone devra toujours être prudente en cas de déchirure postérieure — surtout si la rétraction prérétinienne n’a pu être retirée complètement — car leur pouvoir de tamponnement est faible du fait d’une tension de surface intermédiaire et plus faible que celle des gaz, ce qui augmente le risque de passage sous la rétine, surtout s’il persiste une rétine rétractée. De même, un drainage complet du liquide sous-rétinien par huile de silicone (sans le précéder d’un échange par PFCL ou air) sera souvent incomplet puisque la force de réapplication du silicone est peu élevée (voisine de celle du sérum). Le silicone ne permet donc pas de « chasser » efficacement le liquide sous-rétinien. Il faudra donc de préférence privilégier un drainage du liquide sous-rétinien ab interno par échange fluide-gaz ou fluide-PFCL. Les PFCL ont une force de réapplication intermédiaire, située entre celle des gaz et du silicone. Ils sont un peu moins efficaces que l’air pour chasser le liquide sous-rétinien mais présentent l’intérêt évident d’agir d’arrière en avant, mobilisant ainsi le liquide sous-rétinien en direction de la périphérie, contrairement au gaz qui mobilise le liquide d’avant en arrière.

La surface de tamponnement diffère selon le produit employé. Le gaz a une surface de tamponnement élevé — l’arc de contact est maximum car il moule complètement la surface du globe — : le niveau inférieur est horizontal. En revanche, le silicone présente une surface de tamponnement diminuée car son niveau inférieur est convexe, assurant un arc de contact plus faible (fig. 27-1, a et b). Cette notion est essentielle quand on réalise une rétinectomie inférieure, qui devra toujours être large pour tenir compte de la forme de la partie inférieure de la bulle de silicone (fig. 27-1, c et d).

Fig. 27-1 Arc de contact. a. et b. L’arc de contact assuré par une bulle d’air est plus important que l’arc de contact assuré par une bulle de silicone en raison de la surface de tamponnement : la bulle d’air présente un ménisque inférieur plan, alors que celui de la bulle de silicone est davantage convexe, ce qui diminue globalement l’arc de contact. c. et d. L’arc de contact conditionné par la forme du ménisque inférieur peut expliquer l’insuffisance de couverture des « cornes » d’une rétinectomie inférieure : une rétinectomie trop courte peut ne pas être couverte par le tamponnement interne (c). Il faut donc veiller à avoir d’une part une bulle de silicone bien complète et, d’autre part, une rétinectomie suffisamment large pour que les « cornes » soient couvertes par le ménisque inférieur.

Pouvoir de tamponnement :

Air = Gaz fluorés >> PFCL = Silicone

Force de réapplication :

Air = Gaz fluorés > PFCL >>Silicone

Principes généraux des différents échanges

Les échanges ont transformé l’approche de la chirurgie vitréenne en permettant de mobiliser en per-opératoire le liquide sousrétinien. Leur utilisation a été très nettement améliorée par la généralisation des systèmes de visualisation « grand champ » qui sont absolument indispensables si on souhaite drainer le liquide sous-rétinien par un orifice de drainage (rétinotomie ou déchirure) périphérique (fig. 27-2).

Fig. 27-2 Arc de contact. a. Un arc de contact de 90° est assuré par une bulle de gaz de 0,3 ml environ dans un œil emmétrope. b. Chez un myope, l’arc de contact sera très nettement inférieur et ne couvrira pas les 90° supérieurs.

ÉCHANGE SUR RÉTINE NON DÉCOLLÉE

La principale propriété mise à contribution est alors le pouvoir de tamponnement interne, dépendant de la tension de surface : on cherche à obturer une déchirure ou « assécher » la rétine. D’une part la bulle de gaz favorise la résorption du liquide par l’épithélium pigmentaire et, d’autre part, elle limite tout passage de liquide de la cavité vitréenne à travers la déchirure une fois celle-ci réappliquée. Les principales situations rencontrées sont le trou maculaire, le schisis du myope fort, les déchirures rétiniennes sans décollement (parfois iatrogènes ou traumatiques), les fossettes colobomateuses.

Dans cette situation, l’échange peut être réalisé soit à partir d’une lentille biconcave de type Landers — car l’aspiration peut être faite au niveau de la rétine centrale —, soit à partir d’un système « grand champ » avec inverseur d’image. L’aspiration est soit passive grâce à la canule d’extrusion, soit active par aspiration du vitréotome par exemple (fig. 27-3 et 27-4).

Fig. 27-3 Aspiration par la canule backflush dont l’extrémité mousse en silicone permet de ne pas blesser la rétine en cas de contact.

Fig. 27-4 Aspiration active par le vitréotome par l’intermédiaire d’une canule à aspiration de diamètre plus ou moins large.

a. Canule de 30 G. b. Situation per-opératoire.

ÉCHANGE SUR RÉTINE DÉCOLLÉE

Les deux propriétés, force de réapplication et pouvoir de tamponnement, sont alors mises à contribution : le principe est d’obtenir une bulle unique qui chasse efficacement le liquide sous-rétinien par la déchirure (par la force de réapplication) et l’obture ensuite (grâce au pouvoir de tamponnement). Le liquide sous-rétinien sera évacué à travers la déchirure, en poussant celui-ci :

– par les PFCL : le liquide est alors poussé de l’arrière vers l’avant ;

– ou par l’air : le liquide est alors poussé de l’avant vers l’arrière.

Il est alors préférable d’utiliser un système de visualisation « grand champ » qui permet de localiser une déchirure périphérique. En effet, les lentilles biconcaves (type Landers) ne permettent pas de visualiser raisonnablement la périphérie rétinienne (fig. 27-5 et 27-6).

Fig. 27-5 Visualisation du fond d’œil par l’intermédiaire d’une lentille de Landers. Le champ de vision est plus petit mais elle permet de voir à travers une bulle de gaz sans inverseur d’image.

Fig. 27-6 Visualisation du fond d’œil à travers une lentille « grand champ ». Le champ de vision est plus large mais elle nécessite l’utilisation d’un inverseur pour redresser l’image. Elle est indispensable pour aspirer le liquide sous-rétinien par une déchirure périphérique.

Les indications de ces échanges sont donc tous les décollements de rétine ab interno nécessitant un drainage de liquide sous-rétinien, le choix entre ces différentes stratégies d’échanges dépendant de la forme clinique.

Échange fluide-air

Le principe est de remplacer l’eau dans la cavité vitréenne par un tamponnement par air précédant généralement un mélange gazeux isovolémique ^[1]. Il s’agit d’aspirer le liquide sous-rétinien le plus complètement possible pour que le tamponnement par gaz soit complet et que la pexie puisse être réalisée. La persistance d’un peu de liquide sous-rétinien est possible si la rétinopexie peut être faite dans de bonnes conditions autour des déchirures.

Un système d’injection automatique d’air — disponible sur tous les appareils de vitrectomie — est nécessaire pour les échanges : la pression d’infusion d’air est réglée entre 30 et 40 mm Hg. L’infusion de liquide est alors stoppée pour être remplacée par celle d’air. Il est nécessaire de visualiser les détails de la cavité vitréenne par une lentille biconcave ou un système « grand champ » avec inverseur et une lumière endoculaire ^[4].

RÉALISATION PRATIQUE

Les objectifs de l’échange sont :

– aspirer le plus complètement le liquide situé dans la cavité vitréenne sur une rétine non décollée ;

– déplacer le liquide sous-rétinien au niveau de la périphérie rétinienne en l’aspirant :

– soit par la déchirure ;

– soit par une rétinotomie postérieure.

Il est préférable d’avoir choisi d’emblée sa technique (drainage par la déchirure ou rétinotomie) pour effectuer la rétinotomie avant de commencer l’échange, afin d’éviter les problèmes de repérage.

ASPIRATION DU LIQUIDE DE LA CAVITÉ VITRÉENNE SUR RÉTINE NON DÉCOLLÉE

Une fois l’infusion d’air déclenchée, on « accompagne » progressivement la bulle d’air : la pression d’infusion élevée de l’air chasse passivement le liquide de la cavité vitréenne à travers une canule d’extrusion passive. On peut également aspirer de manière active en veillant à rester dans la phase liquide pour éviter un collapsus du globe lors du passage dans la phase gazeuse avec une forte aspiration. Une canule d’aspiration de faible diamètre minimisera cet inconvénient, en la positionnant en regard de la papille et en aspirant prudemment lorsqu’on est au niveau de l’interface. Attendre quelques minutes permet de mobiliser le liquide résiduel périphérique si on veut effectuer un échange très complet (notamment dans le trou maculaire).

DÉPLACEMENT DU LIQUIDE SOUS-RÉTINIEN AU NIVEAU DE LA PÉRIPHÉRIE RÉTINIENNE

Aspiration par la déchirure

Dans le premier cas, on cherche à aspirer le liquide sous-rétinien par la déchirure — surtout si elle est de grande taille et postérieure — avant que la bulle de gaz (qui vient d’avant en arrière) ne vienne couvrir l’orifice de la déchirure. Il faut donc aspirer activement le liquide sous-rétinien à travers la déchirure qu’on peut avoir repérée en la marquant par une trace d’endodiathermie (celle-ci sera moins facilement repérée une fois le liquide résorbé, d’autant plus que la déchirure est petite et que l’épithélium est peu pigmenté). On aspire alors le plus de liquide sous-rétinien possible à travers cette déchirure. Plus la déchirure est postérieure, plus ce drainage est facile techniquement — l’idéal étant le décollement par trou maculaire…

Une fois le liquide sous-rétinien aspiré et la déchirure recouverte par la bulle d’air, on termine l’aspiration du liquide de la cavité vitréenne en avant de la papille.

Il peut rester du liquide sous-rétinien (fig. 27-7) ^[5]. Cette situation n’est pas préoccupante si la quantité est minime et si le décollement de rétine est supérieur, car le tamponnement va naturellement favoriser la résorption du liquide sous-rétinien avec un positionnement aisé ^[5].