Spécificités des brûlures à la main

La main est divisée en unités fonctionnelles et esthétiques qui correspondent aux segments mobiles (phalanges et paume). Chaque unité est divisée en deux sous-parties, une palmaire et une dorsale.

Les segments mobiles sont recouverts d’une peau palmaire, épaisse, peu laxe et sensible, offrant une bonne protection, et d’une peau dorsale très laxe, fine, recouvrant immédiatement l’appareil extenseur et les articulations qui seront plus vulnérables [3, 4, 5].

Lors du réflexe de défense, la face dorsale, exposée aux agressions, est beaucoup plus souvent atteinte que la face palmaire, sauf chez l’enfant qui explore le monde par le biais du toucher et donc par sa main palmaire [6].

La peau palmaire contient le plus grand nombre de terminaisons sensitives avec une intrication des cellules de Merkel, des corpuscules de Meissner et de Vater-Pacini et la terminaison des nerfs sensitifs collatéraux. Leur atteinte, outre la douleur à la phase aiguë, peut causer des déficits sensitifs sévères.

La main, organe de préhension, est très fréquemment atteinte avec des brûlures thermiques chimiques et surtout électriques.

Les brûlures électriques sont responsables des lésions les plus graves du fait de la propagation du courant le long des axes vasculo-nerveux qui déterminent des zones d’ischémie extensive parfois gravissime.

Bilan

L’atteinte d’une main reste un critère de gravité à lui seul du fait du retentissement esthétique et fonctionnelle malgré la faible surface cutanée qu’elle représente (une paume de main représente 1 % de surface corporelle et une main 2,5 %). Mais la brûlure d’une main doit être considérée dans la globalité de la prise en charge : surface brûlée, nature de l’agent vulnérant, lésions associées traumatiques, ventilatoires ou fonctionnelles, âge et état général. Ainsi, lorsque le pronostic vital est engagé, la prise en charge des lésions de la main sera retardée ou adaptée.

À la main, la gravité dépend de la topographie et de l’étendue de la brûlure. Ainsi une atteinte de la peau dorsale sera potentiellement plus grave du fait du drainage veineux dorsal, du risque d’exposition tendineuse et d’ouverture articulaire.

Une atteinte circulaire, notamment au niveau des doigts, diminue la perfusion tissulaire et majore le risque de nécrose, d’autant plus s’il existe une brûlure sus-jacente.

Incisions de décharge

Si leur indication est essentiellement clinique, la mesure des pressions (> à 30 mm Hg) ou de la saturation distale en O₂ (< 90 %) sont des aides décisionnels appréciables.

Lorsque la main paraît tendue sans lésion circulaire, il faut néanmoins répéter l’examen clinique afin de dépister une aggravation et ne pas manquer le temps des incisions de décharge.

La réalisation systématique d’incisions de décharge permet d’optimiser la vascularisation distale et de limiter les aggravations secondaires avec des indications plus larges chez le patient sédaté ou porteur de brûlures étendues (fig. 27-1 et 27-2).

Fig. 27-1 Schéma des incisions de décharge.

Fig. 27-2 Main incisée à l’admission.

Dans notre pratique, l’incision se fait dans des conditions chirurgicales en exerçant une pression bidigitale qui met le doigt sous tension, à la jonction peau palmaire-peau dorsale sur le versant ulnaire des trois doigts centraux et sur le versant radial du pouce et de l’auriculaire afin de préserver les hémipulpes d’opposition, sauf pour l’auriculaire où l’appui ulnaire de la main sera privilégié. Elles préservent la sensibilité digitale [7, 8].

Elles se font de l’extrémité de la pulpe jusqu’au dos de la main et jusqu’à obtenir une issue de graisse. Les incisions des doigts longs se prolongent jusqu’à une zone de peau saine dans les vallées dorsales métacarpiennes pour se rejoindre.

Les incisions de décharge peuvent être exceptionnellement complétées par des aponévrotomies [9] : brûlures électriques, presses chauffantes, prise en charge tardive. La réalisation d’une petite incision aponévrotique (loge des interosseux) permet d’évaluer cliniquement la pression intracompartimentale.

Principes du traitement

Le traitement médical, chirurgical et rééducationnel est à mettre en route le plus rapidement possible afin d’obtenir la cicatrisation la plus précoce et la plus optimale possible.

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