Douleurs abdominales et lombaires aiguës

OBJECTIFS

Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aiguë chez l’adulte.

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

LIENS TRANSVERSAUX

ITEM 25 Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte.

ITEM 119 Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Données épidémiologiques et sociologiques. Prévention du vieillissement pathologique.

ITEM 124 Ostéopathies fragilisantes.

ITEM 125 Arthrose.

ITEM 153 Infections ostéoarticulaires.

ITEM 157 Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie.

ITEM 193 Spondylarthrite ankylosante.

ITEM 218 Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux.

ITEM 223 Artériopathie oblitérante de l’aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrysmes.

ITEM 228 Douleur thoracique aiguë et chronique.

ITEM 262 Lithiase urinaire.

ITEM 271 Vomissements du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.

ITEM 280 Constipation chez l’enfant et l’adulte.

ITEM 304 Tumeurs des os primitives et secondaires.

ITEM 326 Prescription et surveillance des anticoagulants.

ITEM 342 Rétention aiguë d’urine.

Sujets tombés aux ECN : 2005, 2009

2005 (dossier 7) : Douleur abdominale

Un homme âgé de 62 ans, sans antécédent personnel ou familial particulier, se présente aux urgences de l’hôpital pour douleurs abdominales. Ces douleurs évoluent depuis 5 jours. Elles sont continues, en cadre. Il existe un arrêt des gaz depuis 24 heures, la dernière selle date de 3 jours. On note un amaigrissement de 3 kg en un mois. Il n’y a pas de vomissement. À l’examen clinique, la température est à 37 °C, le pouls à 120/min, la tension artérielle à 10/7. Il existe un météorisme abdominal généralisé. La palpation abdominale met en évidence une légère sensibilité de la fosse iliaque droite. Il n’est pas palpé de masse abdominale. Le toucher rectal est indolore. L’ampoule rectale est vide. Les résultats des ex amens biologiques sont les suivants : hémoglobine : 12,5 g/dl ; globules blancs : 7,5 Giga/l ; plaquettes : 250 Giga/l ; taux de prothrombine : 95 % ; TCA : 31 secondes (témoin : 33 secondes) ; sodium : 137 mmol/l ; potassium : 4,2 mmol/l ; chlorures : 102 mmol/l ; CO₂ total : 26 mmol/l ; bicarbonates : 21 mmol/l ; protéines : 60 g/l ; urée : 6,8 mmol/l ; créatinine : 110 μmol/l ; ALAT/ASAT : 45/35 UI/l (N < 45) ; phosphatases alcalines : 75 UI/l (N < 120) ; γ-GT : 30 UI/l (N < 32). Vous disposez d’une radiographie de l’abdomen sans préparation.

1) Comment définissez-vous le syndrome que présente ce patient ? Quels sont les arguments cliniques et radiologiques qui permettent de le justifier ?

2) Un autre examen radiologique est réalisé. Comment s’appelle-t-il ? Donnez-en votre interprétation.

3) Quel autre examen radiologique aurait pu confirmer le syndrome que présente ce patient ?

4) Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ?

5) Quelle intervention chirurgicale demandez-vous et dans quel délai ? Justifiez. Quelle alternative aurait pu être discutée ?

6) Quel bilan réalisez-vous dans les suites de cette intervention ?

7) Quelles sont les grandes lignes du traitement de l’étiologie évoquée à la question 4 ?

8) Quelle surveillance instaurez-vous la première année dans les suites de ce traitement ?

9) Dix-huit mois après l’intervention, une anomalie est détectée qui vous conduit à faire réaliser un examen tomodensitométrique abdominal. Quel est votre diagnostic ?

2005 (dossier 8) : Douleur abdominale

Un homme, d’origine lorraine, âgé de 64 ans est admis aux urgences la veille de Noël, pour l’apparition de deux malaises successifs, de type lipothymique, avec la notion que les malaises ne sont pas récents mais ils seraient de plus en plus rapprochés. À l’admission, ce patient signale être épuisé. Il est d’ailleurs en arrêt de travail depuis un mois et avait même renoncé à partir en vacances l’été précédent ; il a maigri de 8 kg dans les six derniers mois. Il ne prend aucun médicament. Son épouse précise qu’il se plaint de douleurs abdominales depuis plusieurs semaines. Il dit qu’il n’a pas d’appétit depuis plusieurs jours et qu’il a des vomissements alimentaires depuis 48 heures.

Examen clinique du patient : voir photographies ; la température est à 38 °C ; la pression artérielle est mesurée à 90/70 mm Hg ; la fréquence cardiaque est régulière à 100/min ; l’auscultation pulmonaire ne révèle rien de particulier, de même l’examen neurologique ; l’abdomen est souple et non douloureux à la palpation ; la glycémie capillaire est de 2,2 mmol/l (0,4 g/l).

Le bilan initial effectué en urgence est le suivant : glycémie : 2,3 mmol/l (0,42 g/l) (N = 0,7–1,00 g/l) ; natrémie : 120 mmol/l (N = 135–145 mmol/l) ; chlorémie : 85 mmol/l (N = 90–105 mmol/l) ; kaliémie : 5,2 mmol/l (N = 3,8–5 mmol/l) ; créatininémie : 140 μmol/l (N = 45–120 μmol/l) ; GB : 6,5.10⁹/l ; Hb : 10,5 g/dl ; plaquettes : 222.10⁹/l ; ALAT : 20 UI/l (N < 35) ; ASAT : 22 UI/l (N < 35) ; phosphatases alcalines : 60 UI/l (N < 90 UI/l) ; bilirubine : 6 μmol/l (N < 11 μmol/l) ; γ-GT : 40 UI/l (N < 60 UI/l) ; TP : 100 % ; alcoolémie : 0 g/l ; recherche de toxiques : négative.

1) Devant ce tableau, quels sont les diagnostics étiologiques possibles ? Classez-les par ordre de probabilité chez ce patient en fonction des données dont vous disposez dans l’observation. Pour chaque étiologie, indiquez les éléments en faveur ou en défaveur. Finalement, un seul diagnostic doit être retenu chez ce patient. Lequel ?

2) Quels sont les mécanismes physiopathologiques les plus probables de l’hypoglycémie et des troubles ioniques chez ce patient ?

3) Quels examens biologiques demandez-vous pour confirmer le diagnostic étiologique indiqué comme plus probable ? Argumentez votre réponse.

4) Un cliché de l’abdomen sans préparation, en position debout, a été fait devant les douleurs abdominales. Que vous apporte-t-il ?

5) Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous en urgence ? Planifiez la surveillance.

6) Quel sera le traitement à distance ? Indiquez les consignes « pratiques » que vous allez remettre à ce patient ?

7) L’employeur du patient vous téléphone pour avoir des nouvelles de son employé et pour vous demander quand il pourra retravailler afin de savoir s’il doit éventuellement faire appel à un intérimaire. Que lui répondez-vous ?

2009 : Lombalgie d’origine urinaire

Un homme de 50 ans se présente aux urgences. Depuis 3 heures, il ressent une douleur lombaire gauche extrêmement violente, qui irradie vers la fosse iliaque gauche, l’aine et les bourses. Il est par ailleurs nauséeux. Il vous dit qu’il a déjà présenté un épisode de colique néphrétique du même côté il y a 2 ans, à la suite duquel il avait éliminé un calcul d’oxalate de calcium. Il est traité depuis 5 ans pour une hypertension artérielle par une association hydrochlorothiazide-énalapril (Corenitec®). L’examen clinique trouve un patient obèse (100 kg pour 1,75 m), en bon état général. L’abdomen est souple, les orifices herniaires sont libres, et la douleur est majorée par la percussion de la fosse lombaire. Les urines sont claires. Les constantes vitales sont normales (FR : 20/min, FC : 84/min, TA : 145/80 mm Hg, T° : 37,2 °C). À l’évidence, il s’agit cliniquement d’une récidive de colique néphrétique.