267 (Item 195): Douleurs abdominales et lombaires aiguës


Douleurs abdominales et lombaires aiguës



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Sujets tombés aux ECN : 2005, 2009 image



image 2005 (dossier 7) : Douleur abdominale


Un homme âgé de 62 ans, sans antécédent personnel ou familial particulier, se présente aux urgences de l’hôpital pour douleurs abdominales. Ces douleurs évoluent depuis 5 jours. Elles sont continues, en cadre. Il existe un arrêt des gaz depuis 24 heures, la dernière selle date de 3 jours. On note un amaigrissement de 3 kg en un mois. Il n’y a pas de vomissement. À l’examen clinique, la température est à 37 °C, le pouls à 120/min, la tension artérielle à 10/7. Il existe un météorisme abdominal généralisé. La palpation abdominale met en évidence une légère sensibilité de la fosse iliaque droite. Il n’est pas palpé de masse abdominale. Le toucher rectal est indolore. L’ampoule rectale est vide. Les résultats des examens biologiques sont les suivants : hémoglobine : 12,5 g/dl ; globules blancs : 7,5 Giga/l ; plaquettes : 250 Giga/l ; taux de prothrombine : 95 % ; TCA : 31 secondes (témoin : 33 secondes) ; sodium : 137 mmol/l ; potassium : 4,2 mmol/l ; chlorures : 102 mmol/l ; CO2 total : 26 mmol/l ; bicarbonates : 21 mmol/l ; protéines : 60 g/l ; urée : 6,8 mmol/l ; créatinine : 110 μmol/l ; ALAT/ASAT : 45/35 UI/l (N < 45) ; phosphatases alcalines : 75 UI/l (N < 120) ; γ-GT : 30 UI/l (N < 32). Vous disposez d’une radiographie de l’abdomen sans préparation.



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1) Comment définissez-vous le syndrome que présente ce patient ? Quels sont les arguments cliniques et radiologiques qui permettent de le justifier ?


2) Un autre examen radiologique est réalisé. Comment s’appelle-t-il ? Donnez-en votre interprétation.



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3) Quel autre examen radiologique aurait pu confirmer le syndrome que présente ce patient ?


4) Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ?


5) Quelle intervention chirurgicale demandez-vous et dans quel délai ? Justifiez. Quelle alternative aurait pu être discutée ?


6) Quel bilan réalisez-vous dans les suites de cette intervention ?


7) Quelles sont les grandes lignes du traitement de l’étiologie évoquée à la question 4 ?


8) Quelle surveillance instaurez-vous la première année dans les suites de ce traitement ?


9) Dix-huit mois après l’intervention, une anomalie est détectée qui vous conduit à faire réaliser un examen tomodensitométrique abdominal. Quel est votre diagnostic ?



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image 2005 (dossier 8) : Douleur abdominale


Un homme, d’origine lorraine, âgé de 64 ans est admis aux urgences la veille de Noël, pour l’apparition de deux malaises successifs, de type lipothymique, avec la notion que les malaises ne sont pas récents mais ils seraient de plus en plus rapprochés. À l’admission, ce patient signale être épuisé. Il est d’ailleurs en arrêt de travail depuis un mois et avait même renoncé à partir en vacances l’été précédent ; il a maigri de 8 kg dans les six derniers mois. Il ne prend aucun médicament. Son épouse précise qu’il se plaint de douleurs abdominales depuis plusieurs semaines. Il dit qu’il n’a pas d’appétit depuis plusieurs jours et qu’il a des vomissements alimentaires depuis 48 heures.



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Examen clinique du patient : voir photographies ; la température est à 38 °C ; la pression artérielle est mesurée à 90/70 mm Hg ; la fréquence cardiaque est régulière à 100/min ; l’auscultation pulmonaire ne révèle rien de particulier, de même l’examen neurologique ; l’abdomen est souple et non douloureux à la palpation ; la glycémie capillaire est de 2,2 mmol/l (0,4 g/l).


Le bilan initial effectué en urgence est le suivant : glycémie : 2,3 mmol/l (0,42 g/l) (N = 0,7–1,00 g/l) ; natrémie : 120 mmol/l (N = 135–145 mmol/l) ; chlorémie : 85 mmol/l (N = 90–105 mmol/l) ; kaliémie : 5,2 mmol/l (N = 3,8–5 mmol/l) ; créatininémie : 140 μmol/l (N = 45–120 μmol/l) ; GB : 6,5.109/l ; Hb : 10,5 g/dl ; plaquettes : 222.109/l ; ALAT : 20 UI/l (N < 35) ; ASAT : 22 UI/l (N < 35) ; phosphatases alcalines : 60 UI/l (N < 90 UI/l) ; bilirubine : 6 μmol/l (N < 11 μmol/l) ; γ-GT : 40 UI/l (N < 60 UI/l) ; TP : 100 % ; alcoolémie : 0 g/l ; recherche de toxiques : négative.



1) Devant ce tableau, quels sont les diagnostics étiologiques possibles ? Classez-les par ordre de probabilité chez ce patient en fonction des données dont vous disposez dans l’observation. Pour chaque étiologie, indiquez les éléments en faveur ou en défaveur. Finalement, un seul diagnostic doit être retenu chez ce patient. Lequel ?


2) Quels sont les mécanismes physiopathologiques les plus probables de l’hypoglycémie et des troubles ioniques chez ce patient ?


3) Quels examens biologiques demandez-vous pour confirmer le diagnostic étiologique indiqué comme plus probable ? Argumentez votre réponse.


4) Un cliché de l’abdomen sans préparation, en position debout, a été fait devant les douleurs abdominales. Que vous apporte-t-il ?



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5) Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous en urgence ? Planifiez la surveillance.


6) Quel sera le traitement à distance ? Indiquez les consignes « pratiques » que vous allez remettre à ce patient ?


7) L’employeur du patient vous téléphone pour avoir des nouvelles de son employé et pour vous demander quand il pourra retravailler afin de savoir s’il doit éventuellement faire appel à un intérimaire. Que lui répondez-vous ?



image 2009 : Lombalgie d’origine urinaire


Un homme de 50 ans se présente aux urgences. Depuis 3 heures, il ressent une douleur lombaire gauche extrêmement violente, qui irradie vers la fosse iliaque gauche, l’aine et les bourses. Il est par ailleurs nauséeux. Il vous dit qu’il a déjà présenté un épisode de colique néphrétique du même côté il y a 2 ans, à la suite duquel il avait éliminé un calcul d’oxalate de calcium. Il est traité depuis 5 ans pour une hypertension artérielle par une association hydrochlorothiazide-énalapril (Corenitec®). L’examen clinique trouve un patient obèse (100 kg pour 1,75 m), en bon état général. L’abdomen est souple, les orifices herniaires sont libres, et la douleur est majorée par la percussion de la fosse lombaire. Les urines sont claires. Les constantes vitales sont normales (FR : 20/min, FC : 84/min, TA : 145/80 mm Hg, T° : 37,2 °C). À l’évidence, il s’agit cliniquement d’une récidive de colique néphrétique.



1) Vous pratiquez un examen des urines à la bandelette. Qu’en attendez-vous ? Que feriez-vous si elle était négative (= tous les indicateurs de la bandelette étant normaux) ?


2) Quel traitement antalgique proposez-vous ?


3) Quelles sont les complications iatrogènes les plus courantes envisageables chez ce patient avec le traitement de première intention que vous avez prescrit ?


4) Sur quels arguments allez-vous éventuellement hospitaliser ce patient ?


5) Si votre traitement se révèle efficace, quel traitement et quelles explorations prescrivez-vous au malade pour les prochaines 24 heures ? Quel conseil donnez-vous au malade quant au suivi médical ?


6) Trois jours après le début du traitement, il n’a toujours pas expulsé de calcul, et la douleur persiste. Il revient aux urgences. Que lui proposez-vous, sachant qu’il a parfaitement suivi vos conseils thérapeutiques, que l’échographie rénale initiale était normale et qu’aucun autre examen n’a été fait pendant ces 3 jours ?


7) Il expulse finalement spontanément un calcul 24 heures après son hospitalisation. Quelles sont les mesures préventives des récidives chez ce malade ?





I STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE


Elle va permettre d’orienter le diagnostic entre une cause viscérale, rhumatologique ou métabolique.



A Interrogatoire


L’interrogatoire permet à la fois :



image de caractériser la douleur :


Nov 19, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 267 (Item 195): Douleurs abdominales et lombaires aiguës
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