192 (Item 121): Polyarthrite rhumatoïde


Polyarthrite rhumatoïde



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LIENS TRANSVERSAUX




ITEM 26 Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation.


ITEM 115 La personne handicapée : bases de l’évaluation fonctionnelle et thérapeutique.


ITEM 118 Principales techniques de rééducation et de réadaptation.


ITEM 132 Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.


ITEM 181 Réaction inflammatoire. Aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir.


ITEM 188 Pathologies auto-immunes. Aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.


ITEM 196 Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente.


ITEM 326 Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant : anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.







II PHYSIOPATHOLOGIE




image Facteurs génétiques : il existe un terrain génétique prédisposant à la maladie. Ainsi, certains allèles du gène HLA-DRB1 sont plus particulièrement associés à la maladie.


image Facteurs environnementaux : certains facteurs semblent favoriser la survenue/l’entretien de la maladie. Le tabac est un facteur qui favorise probablement la maladie et induit des formes plus sévères. De même la parodontopathie semble être un facteur favorisant la survenue de la maladie. Des agents infectieux ou des facteurs hormonaux pourraient également intervenir. Enfin, il n’est pas rare que la maladie survienne après un « stress » (psychologique, infectieux, chirurgical, après un accouchement, etc.).


image La conjonction de facteurs génétiques et environnements aboutit à un dérèglement du système immunitaire et à une cascade inflammatoire qui siège dans la membrane synoviale des articulations : c’est la synovite rhumatoïde.


image La réaction inflammatoire est orchestrée par des lymphocytes T CD4 et fait intervenir des cellules présentatrices d’antigènes, des macrophages et des lymphocytes B produisant des autoanticorps (facteurs rhumatoïdes et anticorps anti-peptides citrullinés). Ces phénomènes aboutissent à la production de cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL-1, IL-6…), la production de prostaglandines et de radicaux libres, l’activation et la différenciation de nombreuses cellules dont les ostéoclastes (qui sont de nature macrophagique).


image Cette réaction inflammatoire s’appelle aussi le pannus synovial et aboutit à des érosions, caractéristiques de la maladie, puis à une destruction des articulations responsable de déformations caractéristiques.



III CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE




image Le diagnostic est souvent difficile au début de la maladie.


image Dans la plupart des cas, la maladie s’installe progressivement sous forme d’une oligoarthrite puis d’une polyarthrite symétrique touchant préférentiellement les petites articulations (polyarthrite distale et symétrique).


image Les douleurs ont un rythme inflammatoire, avec des réveils nocturnes et un dérouillage matinal de plus de 30 minutes.


image Les articulations le plus fréquemment touchées sont les métacarpophalangiennes (MCP), surtout des 2e et 3e doigts, les interphalangiennes proximales (IPP), les poignets, les métatarsophalangiennes (MTP) (fig. 192-1). Les interphalangiennes distales (IPD) sont respectées.



image Une poussée de polyarthrite rhumatoïde peut s’accompagner de signes généraux, tels qu’une discrète altération de l’état général ou un fébricule à 38 °C.


image Habituellement, les gonflements sont fixes mais, dans les formes débutantes, les gonflements peuvent être intermittents et migrateurs d’une articulation à l’autre (rhumatisme palindromique).


image Chez le sujet âgé, la polyarthrite rhumatoïde peut débuter par une atteinte plus proximale, touchant les ceintures, qu’il faudra différencier d’une pseudopolyarthrite rhizomélique.




V EXAMEN CLINIQUE



A Signes articulaires





3 Recherche de déformations


En phase d’état, lorsque la maladie a évolué, les articulations ont des déformations caractéristiques.



image Poignet : subluxation antérieure du carpe avec attitude en abduction du poignet et ténosynovite des extenseurs (gonflement en « dos de chameau »), saillie de la tête ulnaire (« touche de piano ») (fig. 192-2).



image Atteinte des MCP : la subluxation conduit à une déviation des doigts en « coup de vent » ulnaire (fig. 192-3).



image Atteinte des doigts :



image Atteinte du pouce en « Z ».


image Ruptures tendineuses, surtout les extenseurs des 4e et 5e doigts sur la « touche de piano », aboutissant à une perte de l’extension des 4e et 5e doigts.


image Atteinte des coudes : fréquente, aboutissant à un flessum et un valgus.


image Atteinte des épaules : aboutissant à une perte des amplitudes articulaires.


image Atteinte des hanches : souvent à un stade plus tardif de la maladie, elle conduit à une limitation des amplitudes.


image Atteinte des genoux : très fréquente ; l’épanchement est apprécié par le signe du choc patellaire ; on retrouve souvent associé un kyste poplité, sa destruction peut entraîner une attitude vicieuse en flessum.


image Atteinte des MTP : elle aboutit fréquemment à un hallux valgus (fig. 192-4), la subluxation des MTP aboutit à une rétraction en « griffe » des orteils ou en « marteau ».



image Atteinte de l’arrière-pied : l’atteinte chronique de l’arrière-pied conduit à un effondrement de la voûte plantaire et une déformation de l’arrière-pied le plus souvent en valgus.


image Atteinte du rachis cervicalimage: l’atteinte cervicale haute est fréquente lorsque la maladie est en phase d’état ; le pannus synovial C1-C2 aboutit à un diastasis atloïdo-axoïdien (luxation de l’odontoïde vers l’arrière, menaçant la moelle spinale), une subluxation ou une impression basilaire. image




B Signes extra-articulaires


Les signes extra-articulaires apparaissent en général dans les formes anciennes, sévères.



image Signes généraux : altération de l’état général modérée ; fébricule lors des poussées.


image Nodules rhumatoïdes : il s’agit de nodosités fermes, mobiles, indolores préférentiellement sur la face d’extension de l’avant-bras, l’olécrâne, la face dorsale des doigts (fig. 192-5).



image Adénopathies :



image Splénomégalie : très rare, elle peut s’intégrer dans le cadre d’un syndrome de Felty associant une polyarthrite rhumatoïde, une splénomégalie et une leuconeutropénie.


image Syndrome sec : très fréquemment associé à la polyarthrite rhumatoïde, il s’agit d’un syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire à la polyarthrite rhumatoïde ITEM 188.


image Sclérite, épisclérite : manifestation rare et sévère de la polyarthrite rhumatoïde pouvant aboutir à une perforation du globe oculaire.


image Atteinte pulmonaire : poumon rhumatoïde (fréquent) ; il peut s’agir de nodules parenchymateux dits « rhumatoïdes », d’une pneumopathie interstitielle, d’une fibrose pulmonaire, d’une pleurésie exsudative ; des dilatations de bronches sont très fréquemment associées à la polyarthrite rhumatoïde.


image Péricardite : le plus souvent asymptomatique, elle peut aboutir à une tamponnade.


image Vascularite rhumatoïde : rare, elle se limite le plus souvent à une atteinte cutanée avec des micro-infarctus, un purpura, des lésions nécrotiques et ulcérées ; elle peut parfois s’associer à une atteinte neurologique, digestive… s’apparentant à une vascularite nécrosante.


image Amylose : elle peut compliquer les polyarthrites rhumatoïdes anciennes comme toutes les maladies inflammatoires chroniques ; il s’agit d’une amylose AA qui se dépose dans de nombreux organes, notamment le rein, responsable d’un syndrome néphrotique.



VI EXAMENS COMPLÉMENTAIRES



A Examens biologiques




image Un syndrome inflammatoire est fréquemment observé (VS accélérée, augmentation de la CRP, profil inflammatoire sur l’électrophorèse des protéines, anémie inflammatoire).


image Le bilan immunologique montre :



image L’analyse cytologique et bactériologique d’une ponction articulaire si elle est possible est toujours utile au diagnostic bien que non spécifique, car elle permet de confirmer la nature inflammatoire de l’atteinte articulaire (plus de 2 000 éléments à prédominance de polynucléaires neutrophiles) et d’écarter un diagnostic différentiel (arthrose à liquide mécanique, arthrite septique, arthrite microcristalline).


image Une biopsie synoviale peut rarement être proposée en cas de doute diagnostique, surtout pour éliminer une infection. L’histologie (non spécifique) montre une multiplication et une hypertrophie des franges synoviales, une multiplication des cellules bordantes, des dépôts de fibrine en surface, une néoangiogenèse, une nécrose fibrinoïde en profondeur, la présence d’un infiltrat lymphoplasmocytaire pouvant s’organiser en nodule.


Nov 19, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 192 (Item 121): Polyarthrite rhumatoïde
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