26 Item 19 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

I. PRINCIPAUX TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM

II. FACTEURS DE RISQUE PERMETTANT DE CRAINDRE LA SURVENUE DE TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM

III. CONDUITE À TENIR EN CAS DE TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM

Objectifs pédagogiques

◗ Dépister les facteurs de risque prédisposant à un trouble psychique de la grossesse ou du postpartum.

◗ Reconnaître les signes précoces d’un trouble psychique en période anténatale et postnatale.

I PRINCIPAUX TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM

A Pendant la grossesse

Ces troubles sont généralement peu importants ; la grossesse a tendance à diminuer les pathologies psychiatriques chroniques.

1 Troubles psychiques en fonction des périodes de la grossesse

On peut cependant observer différents troubles en fonction des périodes de la grossesse :

– au cours du premier trimestre :

• des troubles du caractère avec irritabilité, labilité émotionnelle,

• des manifestations mineures d’angoisse (angoisse d’enfant malformé, angoisse d’enfant mort-né, angoisse du déroulement de l’accouchement, etc.),

• des troubles du comportement alimentaire à type de boulimie ou d’envies ; cependant les troubles alimentaires présents hors grossesse s’améliorent le plus souvent : anorexie, obésité,

• des nausées, vomissements ou hypersialorrhée ;

– au cours du dernier trimestre :

• une anxiété concernant l’état de l’enfant, l’accouchement,

• une insomnie.

2 Nature des troubles psychiques

Les pathologies qui surviennent au cours de la grossesse sont :

– les syndromes dépressifs assez fréquents (10 % des grossesses) ; leur intensité est modérée ; ils surviennent préférentiellement au premier trimestre de la grossesse et sont plus fréquents en cas de grossesse non désirée ou en cas de conflit conjugal ;

– les épisodes délirants aigus rares mais qui peuvent surtout survenir au premier trimestre de la grossesse.

B Après l’accouchement

1 Post-partum blues

Le post-partum blues (ou baby blues, ou maternity blues ou syndrome du troisième jour) concerne selon les auteurs 30-80 % des accouchées.

Il associe, dans les tout premiers jours après l’accouchement : anxiété, irritabilité, labilité émotionnelle, dysphorie, troubles du sommeil, fatigue et plaintes somatiques.

Les crises de larmes, la susceptibilité, la crainte d’être délaissée surprennent et déroutent l’entourage, surtout lorsque l’accouchement s’est bien déroulé. Les préoccupations anxieuses du début de la grossesse réapparaissent, souvent associées à l’idée obsédante de ne pas savoir s’occuper du bébé, avec des alternances de jubilation et de pessimisme.

Ce tableau, relativement fréquent, est de faible intensité et ne doit pas forcément être considéré comme une dépression a minima, mais plutôt comme une phase brève d’hypersensibilité émotionnelle. Les modifications endocriniennes semblent capables de provoquer à elles seules un état réactionnel psycho-endocrinien, différent dans sa cinétique et sa temporalité des mécanismes dépressifs. S’y ajoutent les réaménagements affectifs et cognitifs liés à l’accouchement et au processus de « maternalité ».

Ce trouble transitoire survient entre le troisième et le sixième jour après l’accouchement. Réduit parfois à 24 heures, il dure quatre à cinq jours au maximum. Si les symptômes persistent après la première semaine ou s’intensifient, on entre alors dans le cadre différent des dépressions du post-partum. Il est donc important de dépister le baby blues et de le surveiller.

Traitement du post-partum blues

Le post-partum blues ne nécessite pas de traitement médicamenteux. La relation avec les soignants, la mobilisation de l’entourage, l’information, une attitude chaleureuse et compréhensive suffisent le plus souvent pour passer sans encombre une phase considérée comme un épisode, « une variation de la normale ».

2 Dépressions du post-partum (ou dépressions postnatales précoces)

Elles concernent 10 à 20 % des femmes. C’est en général leur premier épisode dépressif.

On distinguera les dépressions simples et les dépressions de type mélancolique.

a Dépressions simples

Le post-partum blues se termine au maximum vers le septième jour après l’accouchement. Le diagnostic de dépression doit être envisagé en cas de prolongation des symptômes au-delà ou d’intensification, notamment avec l’apparition d’une humeur labile, d’un sentiment de découragement, de plaintes somatiques insistantes (céphalées, douleurs abdominales), mais surtout de phobies d’impulsion, de crainte de faire du mal au bébé, d’évitement du contact. Initialement ces patientes consultent peu et ont tendance à s’isoler.

Dans leurs antécédents, on retrouve souvent une enfance empreinte de carences affectives, de séparations précoces et une grossesse émaillée d’événements douloureux (deuils, séparations) ou de conditions psychologiques difficiles (solitude, conflits conjugaux, soutien conjugal insuffisant ou inadéquat). Il est donc important, lorsque de tels éléments ont été repérés au cours de la grossesse, de prévoir un suivi rapproché. La forte culpabilité (« J’ai tout pour être heureuse ») et l’aspect quelque peu atypique du tableau dépressif rendent le diagnostic et l’acceptation de la prise en charge parfois difficiles.

Traitement des dépressions du post-partum

Il s’agit de femmes qui, si elles ne viennent pas aux consultations prévues, doivent impérativement être rappelées et soutenues. Une attitude ferme, ni dramatisante ni moralisatrice, est éthiquement justifiée. Ici, comme souvent, la qualité des échanges et des liens entre l’équipe obstétricale et les psychiatres joue un rôle majeur.

La prise en charge des difficultés sociales est une autre nécessité. Le recours aux services sociaux devra éventuellement être déclenché même si l’intéressée banalise la situation. L’association d’une prise en charge correcte et l’utilisation très classique des antidépresseurs (type Anafranil) suffisent généralement à améliorer ces dépressions. Dans certains cas et malgré un traitement bien conduit, la dépression tend à se chroniciser. Même si la participation névrotique apparaît importante, il ne faut pas hésiter à envisager une hospitalisation.

L’impact des troubles dépressifs du post-partum sur le développement psychique de l’enfant est difficilement évaluable, mais la plupart des auteurs s’accordent pour dire qu’il n’est pas négligeable. La maman doit donc être prise en charge afin que l’épisode ne se prolonge pas et que les interactions précoces s’effectuent dans les meilleures conditions.

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