Chapitre 26 Canal carpien

Rappels anatomiques

Le contenant

Rétinaculum des fléchisseurs

C’est le rétinaculum des fléchisseurs qui transforme la face palmaire concave du carpe en canal carpien.

C’est une épaisse bande fibreuse qui s’attache sur :

• le scaphoïde (tubercule) ;

• le trapèze (tubercule) ;

• l’hamatum (crochet) ;

• le triquétrum (pisiforme).

Il est facile de sentir ces différentes proéminences osseuses, surtout le bras pendant. Rappelons aussi que le fléchisseur ulnaire du carpe s’insère sur le pisiforme, ce qui en fait un lien mécanique important entre l’avant-bras et le canal carpien (fig. 26-1).

Fig. 26-1 Rétinaculum des fléchisseurs.

Aponévrose palmaire

Superficielle, elle recouvre le canal carpien. Elle est formée :

• de faisceaux longitudinaux constitués par les gaines des tendons des fléchisseurs, du ligament métacarpien transverse et les ligaments métacarpo-phalangiens ;

• de faisceaux transverses plus profonds.

L’aponévrose palmaire, en rejoignant les ligaments, les septums et les fascias plus profonds, assure l’unité fonctionnelle de la main. Nous allons voir que le court palmaire contribue à unir le rétinaculum des fléchisseurs à l’aponévrose palmaire superficielle (fig. 26-2).

Fig. 26-2 Aponévrose palmaire.

Le muscle long palmaire

Il va de l’épicondyle médial de l’humérus à l’aponévrose palmaire. Pour mettre en évidence son tendon, demandez au patient de joindre le 5^e doigt et le pouce et de faire une flexion du poignet.

C’est un fléchisseur palmaire et un tenseur de l’aponévrose palmaire.

Le muscle court palmaire

Dans l’éminence hypothénar, se trouve le muscle court palmaire. Il a pour fonction d’unir l’aponévrose palmaire et le rétinaculum des fléchisseurs à la peau de la partie ulnaire de la main.

C’est un muscle vestigial qui, avec la verticalisation de l’homme, a perdu de son importance fonctionnelle. Il est utile à manipuler pour relâcher la pression intracanalaire carpienne.

Tous ces muscles et ces fascias contribuent à « tunneliser » le canal carpien et à harmoniser ainsi les pressions intracanalaires (fig. 26-3).

Fig. 26-3 Coupes du « tunnel » carpien.

Le contenu

Tendons

Tous ces tendons cités sont entourés d’une synoviale :

• les tendons des fléchisseurs superficiels des doigts ;

• le tendon du fléchisseur du pouce ;

• le nerf médian, en avant des tendons.

Différentes gaines synoviales

Du côté ulnaire : les tendons des muscles fléchisseurs sont contenus dans trois gaines synoviales palmaires carpiennes.

Du côté radial : le muscle fléchisseur radial du carpe passe dans un sillon de l’os trapèze avec sa propre gaine synoviale (fig. 26-4).

Fig. 26-4 Gaines synoviales dans le canal carpien.

Les deux loges carpiennes

Le rétinaculum des muscles fléchisseurs est séparé en deux loges par le muscle fléchisseur radial du carpe.

Cette particularité fait qu’on manipule globalement le canal carpien transversalement et aussi, d’une manière plus précise, les deux parties séparées par le muscle fléchisseur radial du carpe.

Précision

Le nerf ulnaire, l’artère ulnaire et le tendon du long palmaire passent en avant du rétinaculum des fléchisseurs. Ils ne sont pas inclus dans le canal carpien.

Il faut bien différencier l’aponévrose palmaire ancrée à la peau et le rétinaculum des fléchisseurs.

Toutefois, quand on manipule le canal carpien, on implique forcément l’aponévrose palmaire.

Syndrome du canal carpien

C’est une compression du nerf médian par rétraction des fibres du rétinaculum, ce qui augmente la pression intracanalaire carpienne.

En dehors de facteurs mécaniques classiques, il existe de nombreuses causes à cette pathologie.

Étiologie

Hormonale

Dans 75 % des cas, le syndrome du canal carpien affecte surtout les femmes. On le trouve surtout :

• à la ménopause, nous pensons par déficit de progestérone ;

• au dernier trimestre de la grossesse par rétention hydrique et stase veineuse périphérique, surtout nocturnes.

Mécanique

On rencontre des ténosynovites dégénératives dues à des microtraumatismes répétés chez le sportif, le travailleur de force, les couturières et les repasseuses, etc.

Le syndrome du défilé thoracique, dont nous avons déjà parlé et dont nous allons revoir les symptômes, affecte les éléments vasculonerveux de tout le membre supérieur.

Métabolique

Le contenu du canal carpien peut être touché dans certaines dysfonctions métaboliques comme dans :

• les problèmes thyroïdiens ;

• le diabète ;

• l’acromégalie ;

• la goutte ;

• les collagénoses ;

• les maladies hépatiques.

Rhumatismale

Dans les maladies comme :

• la polyarthrite rhumatoïde ;

• le rhumatisme psoriasique.

Compressive

Par compression directe provoquée par :

• les neurofibromes ;

• les lipomes ;

• les kystes synoviaux.

Vasculaire

On rencontre des malformations artério-veineuses.

Chirurgicale

On les rencontre après les opérations thoracique et mammaire, surtout après curage ganglionnaire axillaire.

Neurologique

Dans les maladies comme :

• les algoneurodystrophies ;

• les neurofibromes ;

• d’autres maladies citées plus loin.

Symptomatologie

On observe :

• des douleurs et acroparesthésies unilatérales, le plus souvent dans le territoire du nerf médian dans la main (sensation de piqûres d’aiguille, de gonflement ou engourdissement des doigts) ;

• une diminution de la force de la main ;

• une amyotrophie des petits muscles de la main ;

• le signe de Tinel positif dans la région du rétinaculum des fléchisseurs (cf. paragraphe suivant) ;

• siège : les trois premiers doigts et la moitié latérale de la face palmaire du 4^e doigt.

Remarque : Dans tous les cas, le 5^e doigt est épargné.

Mise en évidence clinique

Certaines manœuvres mettent en évidence les acroparesthésies du nerf médian.

Signe de Tinel

On percute le canal carpien à l’aide d’un marteau réflexe. S’il est positif, la percussion du nerf provoque une décharge électrique dans le territoire du nerf médian.

Signe de Phalen

On maintient le poignet en hyperflexion, ce qui doit reproduire le syndrome du canal carpien (fig. 26-5).

Fig. 26-5 Signe de Phalen.

Test de Garrot de Gilliatt

On met le brassard d’un tensiomètre au niveau du bras, gonflé à une pression supérieure à la pression systolique. En moins d’une minute, le patient ressent ses symptômes.

Diagnostic différentiel

Causes vasculaires

Maladie de Raynaud

Ce sont des vasoconstrictions des artérioles de cause inconnue, localisées aux extrémités des membres et en particulier aux doigts.

Elles sont symétriques et déclenchées par le froid.

Syndrome de Raynaud

Ce sont des crises de pâleur, suivies de cyanose et de rougeur des doigts. Elles sont secondaires à différentes affections comme :

• des cryoglobulinémies (immunoglobuline anormale, créant une obstruction dans les vaisseaux) ;

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