Chapitre 25 Tamponnements internes

I – Gaz : caractéristiques, indications, complications, surveillance

L’injection de gaz dans la cavité vitréenne est particulièrement utile dans le traitement du décollement de rétine, puisqu’elle permet la réapplication de la rétine contre l’épithélium pigmentaire. Une parfaite compréhension des propriétés physiques des gaz dans la cavité vitréenne ainsi que des mécanismes permettant la réapplication de la rétine est indispensable si on veut les utiliser de manière sûre et efficace. La première injection intravitréenne d’un gaz (l’air) pour traiter un décollement de rétine a été réalisée en 1911 ^[56]. Désormais, quatre gaz sont couramment utilisés : l’air, l’hexafluorure de soufre (SF₆), le perfluoroéthane (C₂F₆) et le perfluoropropane (C₃F₈). En Europe, ils sont considérés comme des dispositifs médicaux.

Fonction d’une bulle de gaz intraoculaire

Dans la chirurgie du décollement de rétine, le gaz a non seulement un rôle de tamponnade afin de fermer la déhiscence rétinienne, mais aussi un rôle de maintien de la pression intraoculaire, notamment après drainage trans-scléral du liquide sous-rétinien, afin d’empêcher les complications liées à une hypotonie oculaire sévère et prolongée.

Il peut éliminer des plis rétiniens sur la macula ou sur l’indentation pouvant être responsable d’un fishmouth. L’utilisation des gaz ainsi que l’amélioration des techniques de vitrectomie a ainsi réduit les indications d’indentation radiaire ^[72].

Par sa force de flottaison, le gaz peut également déplacer une hémorragie ou une bulle de PFCL sous-maculaire ^[14^,^34].

Caractéristiques des gaz ophtalmiques

FORMULE CHIMIQUE ET STRUCTURE MOLÉCULAIRE (fig. 25-1)

Le SF₆est un gaz inerte, sans couleur ni odeur, cinq fois plus lourd que l’air. Les gaz perfluorocarbonés (C₂F₆et C₃F₈) sont inertes, sans couleur ni odeur mais inflammables. Le C₃F₈est six fois plus lourd que l’air.

Fig. 25-1 Structure moléculaire des différents gaz à usage ophtalmique.

Proprietes Physiques

L’injection intravitréenne de gaz dans le traitement du décollement de rétine a pour but de déplacer la rétine vers l’épithélium pigmentaire grâce à la force de flottaison du gaz et de fermer la déhiscence rétinienne grâce à son pouvoir de tamponnement. Différents phénomènes physiques évoqués ci-dessous interviennent : la tension de surface et le pouvoir de tamponnement interne du gaz, mais aussi la force de flottaison et l’arc de contact de la bulle de gaz avec la rétine.

TENSION DE SURFACE ET TAMPONNEMENT INTERNE D’UNE BULLE DE GAZ

Lorsque la bulle de gaz est en contact de la déhiscence, son pouvoir de tamponnement empêche le passage de liquide vers l’espace sous-rétinien. Si toutes les déhiscences sont obturées, l’épithélium pigmentaire peut alors absorber le liquide sous-rétinien.

Normalement, la bulle de gaz ne passe pas à travers la déhiscence. La tension de surface au niveau de l’interface gaz-fluide est le principal facteur qui évite le prolapsus de la bulle de gaz à travers la déhiscence (fig. 25-2). La tension de surface est un phénomène complexe qui se manifeste à l’interface entre un liquide et un autre liquide ou un gaz, si ces deux substances ne sont pas miscibles. Elle met en jeu des forces d’attraction entre molécules d’un même liquide (forces de Van der Waals). La tension de surface est la même quel que soit le gaz utilisé, car elle dépend du liquide qui l’entoure. L’augmentation de la tension de surface est plus importante au contact d’un gaz qu’au contact d’huile de silicone. Cette tension est répartie de manière uniforme tout le long de l’interface entre la bulle de gaz et le liquide. Ainsi, la bulle tendra spontanément à prendre une forme sphérique.

Fig. 25-2 Tension de surface. La tension de surface de la bulle de gaz lui permet de résister à la déformation de sa surface.

FLOTTABILITE

Dans un liquide, les corps sont soumis à la poussée d’Archimède. La poussée d’Archimède est la force que subit un corps plongé tout ou en partie dans un fluide soumis à un champ de gravité. Cette force provient de l’augmentation de la pression du fluide avec la profondeur, la pression étant plus forte sur la partie inférieure d’un objet immergé que sur sa partie supérieure. C’est à partir de cette poussée qu’on définit la flottabilité d’un corps. La flottabilité est la poussée verticale, dirigée de bas en haut, qu’un fluide exerce sur un objet immergé. Les corps ont une flottabilité différente selon leur masse volumique.

Une bulle de gaz injectée dans la cavité oculaire remplie d’eau est soumise à la poussée d’Archimède ; cette poussée exercera une force répercutée par la bulle à la partie supérieure de la paroi du globe oculaire proportionnelle à la taille de la bulle de gaz (fig. 25-3). Il en est de même pour de l’huile de silicone mais la masse volumique de l’huile étant plus importante que le celle du gaz, l’huile de silicone aura une flottabilité plus faible et exercera donc une pression plus faible sur la paroi du globe que le gaz.

Fig. 25-3 Flottaison. Une petite bulle de gaz aura une plus faible force de flottaison. Cette force de flottaison peut être dirigée en positionnant la tête du patient. Le maximum de force est exercé à l’apex de la bulle.

En positionnant la tête du patient, on peut diriger la force de flottaison de la bulle de gaz afin qu’elle soit maximale en regard de la déhiscence rétinienne à clore, quel que soit le méridien où elle se trouve.

En pratique, si la tension de surface est plus importante que la force de flottaison, la bulle de gaz ne passera pas à travers la déhiscence mais, au contraire, poussera la rétine vers l’épithélium pigmentaire.

ARC DE CONTACT AVEC LA RETINE

Sous l’effet de la force de flottaison et de la pression de l’eau, la partie supérieure de la bulle de gaz épouse la forme de la paroi interne de l’œil, tandis que sa partie inférieure tend à prendre une configuration plane. Selon Parver et Lincoff ^[57], si on considère que le diamètre interne de la cavité vitréenne est de 21 mm, une bulle de 0,28 ml aura un arc de contact avec la paroi oculaire de 90°. Mais, pour obtenir un arc de contact de 180°, il faudra une bulle occupant la moitié de la cavité vitréenne, soit 2 ml. En pratique, on peut considérer que le pourcentage de surface de la paroi interne en contact avec la bulle de gaz est égal au pourcentage de la hauteur de cette bulle^[72] (fig. 25-4).

Fig. 25-4 Arc de contact avec la rétine. On estime que le pourcentage de surface de la paroi interne en contact avec la bulle de gaz est égal au pourcentage de la hauteur de cette bulle.

CINÉTIQUE des gaz INTRAOCULAIRES

Le comportement des gaz dans l’œil, récapitulé dans le tableau 25-1, varie selon le gradient de pression partiel qui dicte les possibilités d’expansion du gaz, la longévité et la demi-vie du gaz, sa concentration non expansive, l’interaction avec des gaz, tels que l’oxyde nitrique voire le xénon utilisés pendant l’anesthésie générale, un éventuel effet de la dépressurisation atmosphérique à haute altitude sur la pression intraoculaire, enfin l’exposition éventuelle à une augmentation de pression hyperbare durant une plongée sous marine.

Tableau 25-I – Caractéristiques physiques des gaz intraoculaires.

Gradient de pression partielle et diffusion du gaz

Le taux de disparition d’une bulle de gaz intraoculaire dépend de la vitesse à laquelle le gaz peut diffuser à travers la paroi oculaire dans la circulation sanguine et de la vitesse de diffusion des gaz contenus dans le sang, principalement l’azote (N₂), vers la bulle de gaz intraoculaire. Initialement, on observe une expansion de la bulle de gaz car la diffusion de gaz de la circulation sanguine vers la bulle dépasse les possibilités de diffusion de la bulle de gaz vers la circulation sanguine. Puis, une situation d’équilibre apparaît, correspondant à l’expansion maximale de la bulle, car le gradient de pression partielle pour l’azote, l’O₂et le CO₂est nul de part et d’autre de la paroi oculaire séparant la circulation veineuse de la bulle de gaz. Ensuite, la bulle de gaz diminue de taille jusqu’à disparaître.

L’expansion d’une bulle de gaz intraoculaire est proportionnelle à la différence de concentration, ou pression partielle, entre les gaz de la circulation sanguine et la bulle de gaz. La diffusion dans les deux sens est d’autant plus rapide que le gradient de pression est important ^[36]. Elle dépend aussi de la solubilité du gaz dans l’eau. L’azote (N₂) étant plus soluble dans l’eau que les gaz intraoculaires, il diffusera plus rapidement à travers une paroi fine. Sa pression partielle étant plus importante dans les tissus oculaires que dans la bulle, celle-ci aura donc tendance à augmenter initialement de volume malgré une diminution constante de la concentration en SF₆dès l’injection. Ainsi, Abrams et al. ont observé qu’après une injection de SF₆pur chez le lapin, la bulle qui avait augmenté de volume contenait vingt-quatre heures plus tard 18 % de SF₆et 71 % de N₂^[2]. La diffusion est aussi proportionnelle à la surface de contact entre la bulle de gaz et la paroi oculaire. Ainsi, chez le myope fort où la paroi interne en contact avec le gaz est proportionnellement plus petite que chez l’emmétrope pour un volume de gaz donné, la diffusion du gaz sera plus lente.

Expansion postopératoire

Une bulle d’hexafluorure de soufre (SF₆) pur a un taux d’expansion de 2 à 2,5 ^[2^,^29]. Elle atteint un volume maximal vingt-quatre heures après l’injection. Cette expansion est particulièrement importante durant les six premières heures. Ainsi, le risque d’hypertonie oculaire est en théorie particulièrement important durant les premières heures suivant l’injection et devient plus faible par la suite. Lorsque les possibilités d’évacuation de l’humeur aqueuse sont normales, une bulle de SF₆pure peut occuper initialement jusqu’à 40 % du volume de la cavité vitréenne sans entraîner d’hypertonie oculaire ^[72].

La durée d’expansion totale pour le C₃F₈est d’environ trois jours. Sa phase d’expansion maximale est d’environ six heures, tout comme le SF₆et le C₂F₆ ^[36]. L’allongement de la phase d’expansion maximale du C₂F₆et du C₃F₈est lié à leur plus faible solubilité dans l’eau, ce qui retarde leur absorption.

En pratique, le volume de la bulle de gaz après expansion est difficile à prédire, car il dépend aussi de différents facteurs cliniques, tels que les courants de convection du vitré entourant la bulle ^[10], les variations de concentrations en gaz dans le mélange injecté, le flux sanguin oculaire, la géométrie du contour oculaire, le statut cristallinien ou une vitrectomie préalable ^[9].

Longévité et demi-vie

La longévité d’une bulle de gaz intraoculaire dépend : du type de gaz, de sa concentration initiale ^[66] du volume de la bulle, du volume de la cavité vitréenne, de la réalisation d’une vitrectomie et de la présence ou non du cristallin ^[65].

La demi-vie d’une bulle de gaz correspond au temps que met la bulle à diminuer de moitié. Elle est calculée à partir du moment où la bulle a atteint son expansion maximale. Cet indice permet de déterminer la durée pendant laquelle la bulle est suffisamment volumineuse pour avoir un effet thérapeutique. Pour l’air, le calcul de la demi-vie a donné un résultat de 0,9 jour chez l’aphaque et 1,6 jour chez le phaque ^[49]. Pour le SF₆pur, la demi-vie était de cinquante-deux heures ^[2]. Pour un mélange non expansif contenant 20 % de SF₆et 80 % d’air, la demi-vie était de soixante heures ^[2] ou 2,8 jours chez le phaque et 2,4 jours chez l’aphaque ^[65].

Expérimentalement, la demi-vie du SF₆et du C₃F₈est deux à trois fois plus longue dans un œil phaque non vitrectomisé que dans un œil aphaque vitrectomisé ^[76]. Pour le C₃F₈, la demi-vie après vitrectomie est de 5,7 jours chez le patient phaque et 4,3 jours chez l’aphaque ^[65].

La demi-vie est aussi dépendante la concentration du gaz ^[66]. Cependant, en pratique clinique, il existe souvent des variations de demi-vie dont l’origine est inexpliquée ^[49].

Le C₂F₆et le C₃F₈sont absorbés plus lentement que l’air et le SF₆. Ceci est dû à leur plus grand poids moléculaire, leur plus faible coefficient de diffusion à travers une membrane semi-perméable et leur plus faible solubilité dans l’eau ^[9^,¹⁴^,³⁴^,⁵⁷^,^72]. D’autres facteurs peuvent aussi modifier cette absorption, tels que les courants de convection dans le vitré ou le caractère liquide de celui-ci, comme on l’observe chez les myopes forts ou après vitrectomie ^[65].

Concernant les gaz perfluorocarbonés dont la formule chimique générale de type C_nF_2n+2, où n est compris entre 1 et 4, plus la chaîne carbonée est longue plus la solubilité diminue et la demi-vie augmente.

Idéalement, une bulle de gaz devrait fermer la déhiscence rétinienne pendant huit à dix jours, c’est-à-dire le temps qu’une rétinopexie efficace survienne ^[36]. En pratique, une durée plus courte de tamponnement est généralement suffisante, surtout lorsque la traction vitréorétinienne est faible : les forces physiologiques permettant à la rétine de rester attachée contre l’épithélium pigmentaire deviennent rapidement actives.

Concentration non expansive

En fin de vitrectomie et après avoir entièrement rempli d’air la cavité vitréenne, le gaz injecté doit être à une concentration non expansive car une augmentation de volume pourrait être responsable d’une hypertonie oculaire majeure.

Initialement, la concentration non expansive du SF₆était estimée à 40 %. Des expériences ultérieures ont trouvé un taux de 18,7 % ^[72]. Ainsi, le taux généralement accepté pour une concentration non expansive de SF₆est de 20 %.

Pour le C₃F₈, la concentration non expansive varie selon les études : entre 12 % et 17 % ^[11^,^58]. Une concentration non expansive de 15 % pour le C₃F₈semble avoir été adoptée par la majorité des chirurgiens vitréorétiniens.

Pour le C₂F₆, la concentration non expansive est estimée à 16 % ^[40^,^41].

INTERACTION AVEC LE PROTOXYDE D’AZOTE ET LE XÉNON

Lorsque du protoxyde d’azote (N₂O) est utilisé pendant une anesthésie générale, il diffuse rapidement dans la bulle de gaz. Il y a donc un risque d’augmentation de la pression intraoculaire lié à l’augmentation rapide de volume de la bulle ^[63]. En effet, la solubilité dans l’eau du protoxyde d’azote est supérieure à celle de l’oxygène ; elle est aussi trente-quatre fois supérieure à celle de l’azote (N₂) et cent dix-sept fois supérieure à celle du SF₆^[73].

L’interaction du protoxyde d’azote avec le gaz peut conduire à un triplement de volume de la bulle et être responsable d’une augmentation majeure de la pression intraoculaire, parfois responsable d’une cécité définitive ^[21^,²⁴^,³⁰^,^44]. Le N₂O étant rapidement évacué des poumons, aucune augmentation de volume de la bulle de gaz ne surviendra si l’inhalation de protoxyde d’azote est arrêtée 15 minutes avant l’injection de gaz ^[72]. Inversement, si le volume souhaité d’une bulle de gaz est atteint en cours d’intervention, alors que le patient inhale du protoxyde d’azote, cette bulle diminuera rapidement dès que le N₂O sera arrêté. Pour Michels, il serait donc nécessaire d’arrêter le protoxyde d’azote 15 minutes avant l’injection de gaz ^[72]. En pratique, il semble que des fuites de gaz à travers des sclérotomies qui perdent leur étanchéité au-delà d’une certaine pression intraoculaire soient un facteur plus important que l’utilisation de protoxyde d’azote pour expliquer les modifications précoces de volume de la bulle de gaz ^[8^,^51].

Le xénon est un gaz qui peut être utilisé en chirurgie cardiopulmonaire. Expérimentalement, il provoque une augmentation de volume d’une bulle d’air d’environ 10 %, ce qui est beaucoup plus faible que celle induite par le N₂O ^[6]. À notre connaissance, aucune étude n’a été conduite sur les modifications de volume des gaz utilisés en chirurgie vitréorétinienne après anesthésie au xénon.

MODIFICATIONS LIÉES À LA BAISSE DE LA PRESSION ATMOSPHÉRI QUE

Une diminution de la pression atmosphérique entraîne une augmentation de volume des gaz très supérieure à celle des liquides. Lorsqu’un avion vole à 2 400 mètres d’altitude (8 000 pieds), la bulle de gaz s’expand de 34 % ^[43]. Les avions volant au-delà de cette altitude possèdent généralement des cabines pressurisées, afin de maintenir une pression équivalente à 1 500–2 400 mètres (5 000–8 000 pieds) d’altitude ^[42]. Pour maintenir une pression intraoculaire normale, cette augmentation de volume doit être compensée par une augmentation du débit de l’humeur aqueuse à travers le trabéculum. Selon les auteurs, il est déconseillé de voyager par avion si le volume de la bulle de gaz dépasse 0,6 ml ^[43] ou 1,0 ml ^[4]. Les mêmes restrictions s’appliquent pour les voyages en haute montagne ^[20^,²²^,⁵⁰^,^62]. Pour les vols à basse altitude (1 000 mètres ou moins), Kokame et Ing ont observé qu’avec une bulle occupant les deux tiers de la cavité vitréenne, l’augmentation immédiate de la pression intraoculaire pouvait dépasser 40 mm Hg sans être mal tolérée ^[31]. L’augmentation de la pression intraoculaire était de 11 mm Hg par pallier de 300 m d’ascension ^[31]. Les traitements permettant une diminution de la production de l’humeur aqueuse ne protègent pas de l’hypertonie oculaire pendant l’ascension de l’aéronef et pourraient favoriser une hypotonie pendant la descente ^[43].

MODIFICATIONS LII À UNE EXPOSITION HYPERBARIQUE

L’exposition à un milieu hyperbare peut aussi induire des complications. Ainsi, Jackman et Thompson ^[27] ont observé une hypotonie oculaire à 0 mm Hg lorsque des lapins dont la cavité vitréenne était remplie à 60 % d’un mélange air-C₃F₈étaient soumis à une augmentation de la pression atmosphérique à 2 atm. Cette hypotonie était suivie d’une hypertonie à 50 mm Hg durant plus de dix minutes après retour à une pression atmosphérique normale. Cette expérience invite à éviter la plongée sous-marine, même au tuba, lorsqu’il existe une bulle de gaz intraoculaire.

Techniques d’injection

S’il existe plusieurs techniques d’injection du gaz dans la cavité vitréenne, dans tous les cas il faut éviter une contamination bactérienne ou fongique. Les prélèvements d’air ou de gaz, s’ils proviennent d’une bouteille non stérile, doivent donc être effectués avec un filtre intermédiaire Millipore de 0,22 μm. Désormais, des flacons stériles à usage unique de SF₆, C₂F₆et C₃F₈sont aussi disponibles (fig. 25-5). Ces flacons permettent le remplissage direct et donc aseptique de seringues qui serviront à l’injection du gaz dans l’œil sans recourir à des tubulures qui représentent un espace mort, source de dilution du gaz. Ils répondent à la norme ISO : 16672-2003 « Ophthalmic implants – Ocular endotamponade ».

Fig. 25-5 Flacon monodose de gaz à usage unique.

Différentes techniques d’injections de gaz dans la cavité vitréenne existent. Elles répondent à la volonté de remplir totalement ou non la cavité vitréenne et à la réalisation préalable d’une vitrectomie.

INJECTION DIRECTE

Il s’agit de l’injection directe de gaz pur ou dilué par la pars plana au moyen d’une aiguille 30 G (fig. 25-6). Afin d’éviter une hypertonie oculaire immédiate, l’œil doit préalablement avoir été rendu hypotone soit par la réalisation d’une ponction de chambre antérieure, d’une ponction trans-sclérale du liquide sous-rétinien en cas de décollement de rétine ou d’une aspiration du liquide contenu dans la cavité vitréenne si l’œil a été vitrectomisé. Il faut veiller à former une bulle unique et arrêter l’injection avant d’avoir induit une hypertonie oculaire. Généralement, 0,6 ml à 1 ml suffit. Cette technique est la plus simple et la plus rapide, mais elle ne permet d’injecter qu’un petit volume de gaz et, en l’absence de vitrectomie, le gaz peut être responsable de déchirures secondaires par traction vitréenne ^[19]. Elle représente l’un des temps opératoires initiaux de la rétinopexie pneumatique et de la technique D-ACE décrites au chapitre 19.

Fig. 25-6 Injection intravitréenne de gaz par la pars plana.

ECHANGE FLUIDE-AIR PUIS ÉCHANGE AIR-GAZ NON EXPANSIF

Après une vitrectomie, un échange fluide-air est réalisé par injection d’air par le terminal d’infusion au moyen d’une pompe installée dans la machine de vitrectomie ^[12]. Le liquide contenu dans la cavité vitréenne est progressivement aspiré par une canule d’extrusion généralement à embout siliconé (ou backflush needle) ou par le vitréotome, ce qui permet à l’air d’occuper progressivement la totalité de la cavité vitréenne et d’obtenir ce qui est dénommé dans certaines écoles un « œil sec » (fig. 25-7). Ce geste est facilité par l’utilisation d’un système intraoculaire d’éclairage (fibre optique ou systèmes dit « chandelier ») et nécessite l’emploi d’une lentille biconcave ou, plus couramment désormais, d’une lentille « grand angle ».

Fig. 25-7 Échange fluide-air. a. Échange fluide-air visualisé au moyen d’une lentille « grand champ ». L’extrémité du vitréotome aspire le liquide contenu dans la partie inférieure de la cavité vitréenne, ce qui va permettre à l’air injecté dans l’œil d’occuper progressivement la totalité de la cavité vitréenne. On peut distinguer l’interface entre l’air et le gaz (flèches). b. Injection d’air par le terminal d’infusion à la pars plana. Dans le même temps, aspiration active ou passive du liquide vitréen (ou du PFCL). Dans un deuxième temps, après fermeture des sclérotomies, injection d’un mélange de gaz isovolémique.

Puis, après fermeture des sclérotomies, un échange air-gaz non expansif est réalisé en l’injectant par la pars plana avec une aiguille 30 G grâce à une seringue de grand volume par rapport à celui de la cavité vitréenne (généralement 50 ml). Une deuxième aiguille introduite à la pars plana, généralement 25 G ou 30 G, va autoriser une évacuation de l’air afin de maintenir à la normale la pression intraoculaire. On considère que le contenu de la seringue est « infiniment grand » par rapport au volume de la cavité vitréenne. Une fois les 50 ml de mélange gazeux injectés, on estime que la concentration en gaz dans le vitré est le même que dans la seringue. Selon les habitudes des chirurgiens, la machine de vitrectomie sera paramétrée pour injecter de l’air à une pression variant entre 30 et 50 mm Hg.

Cette technique est plus lourde et nécessite la réalisation préalable d’une vitrectomie mais permet de remplir totalement la cavité vitréenne d’un mélange non expansif de gaz.

ÉCHANGE FLUIDE-GAZ EXPANSIF

Une variante chirurgicale consiste en un échange direct fluide-gaz expansif dans un œil vitrectomisé : une fois les sclérotomies fermées, un mélange de gaz expansif et d’air est injecté dans la cavité vitréenne par la pars plana. Dans le même temps, une seconde aiguille 25 G implantée jusqu’à la garde par la pars plana permet l’évacuation passive du liquide contenu dans la cavité vitréenne au fur et à mesure que le mélange gazeux est injecté (fig. 25-8). La longueur de l’aiguille 25 G étant de 16 mm, on considère qu’il reste 1 ml de liquide dans la cavité vitréenne chez l’emmétrope lorsque l’interface fluide-gaz atteint la lumière de cette aiguille.

Fig. 25-8 Injection intravitréenne de gaz par la pars plana grâce à une aiguille 30 G (jaune). Aspiration du liquide vitréen par la pars plana grâce à une aiguille 25 G (orange).

Un mélange expansif SF₆-air à 50 % permet de remplir la totalité de la cavité vitréenne en six heures, l’expansion précoce du SF₆étant compensée par une résorption de l’air et de l’humeur par le trabéculum.

Cette technique est assez simple et rapide et permet un remplissage total de la cavité vitréenne sans effectuer d’échange fluide-air complet auparavant ^[33].

TRAVAIL « SOUS AIR »

Le développement des systèmes de visualisation « grand angle » permet désormais de « travailler sous air »», c’est-à-dire de réaliser une vitrectomie, une rétinopexie par cryoapplication ou photocoagulation, l’aspiration du liquide sous-rétinien par la déhiscence rétinienne après avoir réalisé un échange complet fluide-air.

Cette méthode permet de traiter un décollement de rétine par voie de vitrectomie sans utiliser de PFCL, ce qui peut être utile lorsqu’il existe une déhiscence postérieure.

Pour les décollements de rétine récents, certains proposent un simple tamponnement par air ^[46].

Indications et choix du gaz I Complications

Les gaz sont couramment utilisés dans le traitement de tous les types de décollements de rétine. Ce sont des outils opératoires indispensables employés dans les différentes techniques de traitement du décollement de rétine : chirurgie ab externo par rétinopexie pneumatique, par cryo-indentation ou par voie de vitrectomie. Grâce au développement des lentilles « grand angle », l’injection continue d’air en cours de vitrectomie est aussi préconisée, afin de réappliquer la rétine sans utiliser de PFCL.

La sélection du gaz doit permettre de gérer chaque situation clinique de la manière la plus appropriée. En pratique, elle dépend souvent des habitudes des chirurgiens, des écoles et du caractère complexe ou non du décollement de rétine. Les gaz de courte durée d’action, air et SF₆, sont le plus souvent utilisés dans le traitement des décollements de rétine récents et simples, surtout lors d’un abord ab externo (cryo-indentation et rétinopexie pneumatique), sans vitrectomie. Pour certains auteurs, le risque de déchirures rétiniennes secondaires liées à l’expansion du gaz doit faire préférer l’injection d’air en l’absence de vitrectomie ^[45]. Néanmoins, dans de nombreuses situations cliniques, la quantité de gaz qu’on peut injecter est limitée par le tonus oculaire et seul un gaz expansif aura le volume suffisant pour assurer un tamponnement interne efficace.

Les gaz de longue durée d’action, C₂F₆et C₃F₈, sont plus souvent utilisés dans les chirurgies plus complexes nécessitant une vitrectomie : décollement de rétine par déchirures multiples ou postérieures, décollements de rétine compliqués de prolifération vitréorétinienne. Pour certains, ils doivent aussi être privilégiés dans le traitement des décollements de rétine du pôle postérieur chez le myope fort ou les décollements de rétine anciens où il existe une diminution des mécanismes d’adhérence de la rétine à l’épithélium pigmentaire ^[69], même si les résultats sont controversés ^[53] (cf. chapitre 3). Ils ont moins d’intérêt dans la chirurgie ab externo^[13].

L’efficacité du C₂F₆semble similaire à celle des autres gaz perfluorocarbonés dans le traitement par rétinopexie pneumatique ^[7] ou des décollements de rétine complexes ^[11]. Dans le traitement des décollements de rétine compliqués de prolifération vitréorétinienne, le taux de succès avec le C₂F₆semble similaire à celui du C₃F₈tout en entraînant un moindre désagrément postopératoire grâce à sa plus courte demi-vie ^[52]. Les données concernant le C₂F₆, sont toutefois peu nombreuses, car ce gaz ne dispose pas d’autorisation de commercialisation médicale au Japon ou aux États-Unis.

En pratique, le choix du C₂F₆ou du C₃F₈est souvent mis en balance avec l’injection d’huile de silicone, qui permet de mieux planifier une éventuelle reprise chirurgicale lorsqu’on craint une récidive. Il semble qu’en France, l’injection d’huile de silicone soit plus populaire que l’injection de gaz de longue durée d’action pour le traitement des décollements de rétine compliqués de prolifération vitréorétinienne.

Pour les décollements de rétine compliqués de prolifération vitréorétinienne, l’utilisation de SF₆donne un taux de réapplication plus faible que l’huile de silicone ^[64]. L’utilisation de C₃F₈donne en revanche des résultats similaires au tamponnement interne par huile de silicone, autant en termes de succès anatomique ou fonctionnel qu’en termes de complications oculaires ^[48].

Pour les décollements de rétine par déchirure géante non compliqués de prolifération vitréorétinienne, les résultats anatomiques et fonctionnels sont en faveur de l’utilisation de silicone ^[59].

Complications

TOXICITÉ

Les gaz utilisés en chirurgie vitréorétinienne n’ont pas de toxicité chimique ou pharmacologique connue pour les tissus oculaires ^[35^,^68]. Expérimentalement, ils peuvent entraîner un épaississement localisé des segments externes sans modifier de manière significative l’électrorétinogramme ^[17]. Des effets délétères liés à leurs propriétés physiques peuvent toutefois survenir, tels qu’une augmentation de la pression intraoculaire. Le SF₆est couramment utilisé depuis plus de trente ans et ne semble pas plus toxique que l’air, même si l’injection de SF₆et de C₃F₈peut induire expérimentalement une plus grande rupture de la barrière hématorétinienne que l’air ^[54]. Il est désormais possible d’obtenir des gaz perfluorocarbonés avec un grand indice de pureté. Néanmoins des traces d’air, d’eau et d’halocarbone sont parfois observées. Ces halocarbones ne sont pas considérés comme toxiques.

HYPERTONIE OCULAIRE

L’élévation de la pression intraoculaire est la complication la plus fréquente après injection intravitréenne de gaz. Une incidence variant entre 26 % et 59 % a été évoquée ^[3^,³⁶^,^60]. Elle peut exceptionnellement provoquer une occlusion de l’artère centrale de la rétine. La survenue d’une hémorragie intraoculaire avec blocage du trabéculum par les hématies ^[3], l’existence de synéchies ou d’une néovascularisation de l’angle iridocornéen sont des facteurs de risque d’hypertonie postopératoire qui doivent faire utiliser les gaz expansifs avec prudence ^[61].

Une hypertonie oculaire majeure avec affaissement de la chambre antérieure, résistante au traitement médical hypotonisant dans un œil où la cavité vitréenne est entièrement remplie de gaz, doit conduire à une aspiration par la pars plana d’une partie du gaz jusqu’à l’obtention d’un tonus normal. Cet événement peut être favorisé par une erreur de dilution du gaz. La réalisation d’une rétinectomie afin de traiter un décollement de rétine complexe et laissant l’épithélium pigmentaire à nu pourrait en revanche favoriser l’élimination d’eau lorsque la bulle de gaz augmente de volume ^[28].

CORNÉE

Expérimentalement, un contact prolongé entre de l’air, du SF₆ou du C₃F₈et l’endothélium cornéen peut induire des modifications réversibles avec prolifération des cellules endothéliales et apparition d’une nouvelle couche de la membrane de Descemet, parfois responsable d’un œdème cornéen persistant ^[18^,^70]. Ces altérations semblent être causées par un blocage des échanges métaboliques de la cornée lié à l’absence de contact entre l’endothélium et l’humeur aqueuse. Chez l’aphaque, un positionnement face vers le sol peut diminuer ce risque de contact prolongé. L’incidence des lésions cornéennes rapportées varie entre 4 % et 33 % ^[1^,^59]. Elles sont favorisées par une chirurgie intraoculaire antérieure ^[1].

IRIS ET ANGLE IRIDOCORNÉEN

Chez l’aphaque, l’injection d’une grande bulle de gaz peut provoquer un blocage pupillaire responsable d’un glaucome par fermeture de l’angle (fig. 25-9). La réalisation d’une iridectomie périphérique inférieure, le positionnement du patient face vers le sol et l’injection en chambre antérieure d’un produit viscoélastique peuvent réduire ce risque. Un adossement iridocornéen peut parfois être visualisé dans les suites ; une reprise chirurgicale est alors nécessaire pour lever l’adossement iridocornéen. Une atonie avec atrophie irienne survenant après un tamponnement interne par gaz est généralement la séquelle d’une hypertonie oculaire importante.

Fig. 25-9 Adossement iridocornéen chez un patient aphaque lié à la poussée de la bulle de gaz.

CRISTALLIN ET IMPLANTS INTRAOCULAIRES

CATARACTE

Un contact prolongé entre le gaz et la cristalloïde postérieure peut aussi induire une cataracte précoce sous-capsulaire postérieure, aussi dénommée en « feuille de fougère » ^[25] (fig. 25-10). Il semble que cette opacification soit liée à une déshydratation des couches postérieures du cristallin ou à un blocage des échanges métaboliques de part et d’autre de la cristalloïde postérieure. Histologiquement, ces modifications, qui surviennent dans les vingt-quatre heures, se manifestent par des vacuoles ou des opacités linéaires en forme de plume au niveau du cortex sous-capsulaire postérieur ^[17]. Si le contact n’est pas trop prolongé, ces opacités peuvent régresser partiellement ou totalement ^[36]. Les gaz de longue durée d’action favorisent une opacification permanente du cristallin, qui survient dans plus de 50 % des cas ^[11]. La cataracte précoce liée au gaz peut gêner la visualisation du fond d’œil et, ainsi, retarder la détection d’une déchirure ou d’une récidive du décollement de rétine.

Fig. 25-10 Cataracte sous-capsulaire postérieure en « feuille de fougère » liée à la présence d’une vaste bulle de gaz intravitréenne.

Cette opacification de la capsule postérieure est souvent très adhérente : lors d’une phakoexérèse, sa dissection peut favoriser une rupture de la capsule postérieure (fig. 25-11).

Fig. 25-11 Persistance d’une opacification centrale de la capsule postérieure après cure chirurgicale de la cataracte chez un patient ayant bénéficié d’un tamponnement interne par gaz (C₃F₈).

IMPLANT INTRAOCULAIRE

Soumis à la force de flottaison du gaz, un implant de chambre postérieure peut parfois être déplacé. On peut ainsi observer une capture irienne de l’implant (fig. 25-12), voire une luxation de l’implant dans la cavité vitréenne. De même, un contact entre un implant clippé à la face antérieure de l’iris et l’endothélium cornéen peut être observé.

Fig. 25-12 Capture irienne d’un implant de chambre postérieure placé dans le sulcus après tamponnement interne par gaz.

Lors de l’injection de gaz ou d’air, de la buée peut se former à la face postérieure de l’implant. Ce phénomène serait plus fréquent avec les implants en silicone et après capsulotomie ^[23^,²⁵] (fig. 25-13). Le balayage régulier de la face postérieure de l’implant ou l’injection de produit viscoélastique à ce niveau peuvent résoudre ce problème.

Fig. 25-13 Présence de gouttelettes de buée à la face postérieure d’un implant de chambre postérieur après injection de gaz dans la cavité vitréenne (flèches).

VITRÉ

Une bulle de gaz expansif peut aussi comprimer le vitré et condenser ses fibres collagènes ^[67]. Chez le primate ^[37], cette compression induit une rupture et une contraction des fibrilles du cortex vitréen. Chez le lapin, l’injection de gaz réduit la concentration en acide hyaluronique, ce qui peut déstabiliser la structure vitréenne ^[39].

Il s’agit d’un accident rare favorisé par l’injection intravitréenne de gaz en multiples petites bulles donnant un aspect d’« œufs de poisson » (fish-eggs)^[74]. Ceci peut être évité si la bulle se forme autour de l’extrémité de l’aiguille. Si elles se forment malgré tout, il faut essayer de positionner la tête afin de les tenir momentanément à distance de la déhiscence, le temps qu’elles entrent en coalescence ^[9^,^72]. Si une bulle de gaz sous-rétinienne de petite taille se résorbe rapidement et sans complications, une bulle de grande dimension qui s’expand et empêche la fermeture de la déhiscence nécessite une vitrectomie. Il est aussi nécessaire de visualiser l’extrémité de l’aiguille avant d’injecter le gaz.