Chapitre 25
Rééducation de l’entorse scapho-lunaire
Physiopathologie
L’entorse scapho-lunaire est souvent due à une chute en hyperextension du poignet, soit en inclinaison ulnaire selon A. Berthe [1] et C. Dumontier [2], soit en inclinaison radiale selon G. Dautel [3]. Le point d’impact se situe sur l’éminence thénar. À ce mécanisme s’associent également une pronation de l’avant-bras et une supination intracarpienne.
La rupture du ligament scapho-lunaire (SL) est préjudiciable à la stabilité de l’unité scapho-lunaire dont il est le stabilisateur principal [4].
On observe donc une diminution de la hauteur du carpe avec une perte des relations anatomiques entre le scaphoïde et le lunatum (dissociation SL). Ceci entraîne un relâchement du plan ligamentaire palmaire qui conditionne l’extension du lunatum, provoquant un affaissement de la partie latérale du carpe. S’ensuit une translation en direction médiale du triquetrum et du lunatum qui complète l’élargissement de l’espace entre le scaphoïde et le lunatum [5,6,7,8].
Dans le temps et sous l’influence des forces de compression transmises au carpe, l’espace SL tend à s’ouvrir d’avantage. Le scaphoïde et le lunatum se figent dans leur position, ce qui entraîne rapidement une arthrose de la partie postérieure de la glène radiale (point où le scaphoïde « couché » exerce le maximum de pression). Cette lésion est définie sous le terme anglo-saxon de SLAC (Scapho-Lunated Advanced Collapse) [9,10].
Signes cliniques
À l’examen clinique, le patient généralement présente [2] :
• des douleurs spontanées (souvent radiales) ou lors de l’utilisation du poignet ;
• des claquements, avec parfois un ressaut apparaissant lorsque le poignet est en flexion (pénétration du capitatum dans l’intervalle scapho-lunaire ou subluxation postérieure du scaphoïde sur la marge postérieure du radius), ou lors du passage de l’inclinaison radiale à l’inclinaison neutre (le ressaut révèle le découplage du scaphoïde et du lunatum et sa correction brutale) ;
• une perte de force progressive ;
• une perte de mobilité (tardive et souvent augmentée par la douleur).
À la palpation du poignet, la douleur est augmentée lors de la pression sur l’interligne SL.
L’examen clinique doit être strictement comparatif car il n’existe aucun critère de normalité.
Les tests cliniques
Les examens complémentaires
Ils ont pour but de confirmer la lésion [11,12,13,14].
Le médecin demande classiquement un examen radiologique avec :
• des clichés statiques de face recherchant une augmentation de l’espace SL (+ de 3 mm = lésion), l’apparition du signe de l’anneau (scaphoïde « couché »), la mesure de la hauteur du carpe ;
• des clichés statiques de profil recherchant une augmentation de l’angle SL. La lésion dissociative est reconnue quand cet angle est supérieur à 70°, le scaphoïde est en flexion, le lunatum en extension (DISI) ;
• des clichés dynamiques en inclinaison plus indiqués dans le cadre de lésions partielles à la recherche d’une dysharmonie de mobilité du scaphoïde et du lunatum, d’une modification des arcs de Gilula [15] ;
• le cliché en stress poing fermé signe, s’il est positif (augmentation de l’espace SL sous la poussée du capitatum), l’instabilité SL.
L’arthrographie ne donne qu’une idée partielle de la lésion, il semble que l’arthroscanner soit plus fiable, et selon Saffar la clef du diagnostic [16].
L’arthroscopie permet un dépistage de certaines lésions pouvant être méconnues à l’arthroscanner. C’est souvent le cas de lésions en stade II ou III. Dans ces cas-là, l’arthroscopie permettra de voir parfaitement la lésion ligamentaire dans son siège et dans son étendue, ce qui détermine ainsi le caractère partiel ou complet de la lésion. Par l’arthroscopie, il est également possible d’apprécier l’état des cartilages articulaires et des possibles lésions synoviales qui peuvent être associées [17,18].
L’arthro-IRM fait partie des examens les plus performants et permet une meilleure appréciation [19] :
• des lésions complètes : sensibilité de 92 %, spécificité de 100 % ;
• des lésions partielles : sensibilité de 63 %, spécificité de 100 % ;
• de la localisation des petites lésions qui prédominent sur le versant scaphoïdien ;
• des ligaments dits « incompétents » : fibrose cicatricielle péri-ligamentaire.
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