Les phalanges et leurs articulations

Les phalanges sont unies par des articulations de type trochléen à un degré de liberté dans le plan sagittal. Les ligaments latéraux et les check rein ligaments (plaque palmaire) sont détendus en flexion avec un risque de rétraction en cas d’immobilisation dans cette position. Les articulations interphalangiennes proximales (IPP) et distales (IPD) doivent donc être immobilisées en extension.

Les rapports des phalanges

Sur leur face palmaire, les phalanges sont en rapport avec l’appareil fléchisseur lui-même plaqué contre l’os par les poulies. Ce rapport étroit entre les phalanges et les fléchisseurs explique le risque d’adhérence de ces tendons au décours d’une fracture.

Sur leur face dorsale les phalanges sont en rapport avec l’appareil extenseur qui, associé aux muscles interosseux constitue une lame fibreuse qui va recouvrir intimement les première et deuxième phalanges. La symphyse entre ces deux structures est donc très fréquente et nécessite une mobilisation immédiate.

Sur leur face latérale les phalanges sont en rapport avec le ligament rétinaculaire oblique. Étant placé en avant de l’axe de l’IPP et en arrière de l’axe de l’IPD, l’extension de l’IPP va entraîner une extension automatique de P3. Sa symphyse sur P1 et P2 entraînerait donc une limitation de la mobilité de l’IPD, tant en flexion qu’en extension.

Sur la face latérale des doigts légèrement en amont de P1 n’oublions pas la présence des muscles lombricaux. Judith Colditz [2] nous rappelle le risque de rétraction des lombricaux qui peut limiter la récupération de la flexion des IPP et des IPD.

Les fractures diaphysaires, métaphysaires et comminutives

Les fractures déplacées et instables (fractures diaphysaires transversales, fractures du col phalangien et fractures obliques courtes) seront chirurgicales, en limitant les voies d’abord et le volume du matériel d’ostéosynthèse.

Différentes techniques chirurgicales peuvent être proposées pour le traitement de ces fractures :

Ces différents montages d’ostéosynthèse autorisent une mobilisation précoce. Une orthèse est souvent confectionnée afin de protéger le montage et de corriger les positions antalgiques en flexion intermédiaire.

Les fractures stables non déplacées ou réduites orthopédiquement seront appareillées et rééduquées. Cela concerne les fractures obliques longues, les fractures de la base de P1 avec moins de 25 degrés de recurvatum à sinus dorsal, et les fractures écrasement de P3 qui sont souvent stabilisées par le repositionnement de la tablette unguéale. L’objectif de l’orthèse sera la stabilisation du foyer de fracture en autorisant une mobilisation immédiate. Cette orthèse maintiendra également la main dans une position corrigée entre les séances de rééducation.

Les fractures comminutives à multiples fragments sont peu fréquemment ostéosynthésées et seront donc appareillées. C’est l’un des seuls cas de fracture de phalange où l’on peut retarder d’une dizaine de jours la mobilisation dans l’attente d’un engluage des fragments.

L’orthèse de stabilisation des différents foyers de fracture pourra alors interdire la mobilité des MP des IPP et des IPD.

Les fractures articulaires

Lors d’une fracture articulaire [4], le trait de refend s’étend jusque dans l’articulation induisant une solution de continuité sur la surface articulaire cartilagineuse. Les fractures articulaires sont le plus souvent dues à des arrachements ligamentaires ou tendineux. Le but du traitement est d’obtenir la meilleure réduction possible afin de restaurer la meilleure surface articulaire possible. En plus du risque d’adhérences tendino-périostées que l’on retrouve dans ces fractures, il existe un risque de raideur articulaire par rétraction capsulo-ligamentaire.

Les fractures à gros fragment touchant plus de 25 % de la surface articulaire seront le plus souvent ostéosynthésées, par vis, broche ou ancre. Nous réaliserons le même type d’orthèse que dans les fractures diaphysaires afin de répondre aux mêmes objectifs de stabilisation et de mobilisation précoce.

Les fractures à petit fragment ou multifragmentaires ne peuvent être abordées chirurgicalement. Leur réduction repose sur le principe du ligamentotaxis qui consiste à aligner les fragments en appliquant une force de traction de part et d’autre du foyer de fracture maintenu en place par les tissus mous environnants.

Cet effet peut être obtenu chirurgicalement par des systèmes équivalents au PRTS de Suzuki [5], ou par une attelle de traction externe décoaptante. Schenck [6] a décrit une attelle de ce type en 1986 pour le traitement des fractures articulaires. La mobilisation immédiate rendue alors possible par la mise en décoaptation favorisera le remodelage de la surface articulaire et limitera les symphyses tendino-periostées.

Les fractures diaphysaires, métaphysaires, comminutives et articulaires ostéosynthésées

Revue de la littérature des différentes orthèses proposées

La syndactylie [7] avec le doigt sain adjacent est proposée dans le cadre des fractures stables de P1 et P2 (le plus souvent les fractures ostéosynthésées). Elle va permettre une stabilisation dans le plan frontal ainsi que dans le plan axial lors de la flexion ; le doigt sain obligeant le doigt fracturé à s’intégrer dans la convergence physiologique. Prévenant aussi l’exclusion du doigt, cette syndactylisation peut être réalisée en Velcro® (figure 24.1) où en plastique thermoformable. Technique correcte si elle est bien réalisée et bien utilisé par le patient, il faudra veiller à ce qu’elle ne gêne pas la mobilité. Elle devra donc respecter la différence de longueur des doigts. L’inconvénient de cette méthode est le risque d’apparition d’un flexum d’IPP par mauvaise utilisation, cette position favorisant la symphyse entre P1 et l’appareil extenseur et la rétraction de la plaque palmaire de l’IPP.

Figure 24.1 Bague de syndactylie en Velcro®.

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