Chapitre 24 Méthodes de rétinopexie
laser, sondes, cryoapplication
La méthode et le principe de la rétinopexie ont été abordés dans le chapitre 18. Comme dans la chirurgie externe, l’objectif de la rétinopexie interne est d’obtenir une cicatrice fibrogliale qui englobe la neurorétine et l’épithélium pigmentaire autour d’une déhiscence rétinienne.
Le développement et la miniaturisation de la fibre optique ont apporté un élément majeur dans l’arsenal thérapeutique de la chirurgie vitréorétinienne. La possibilité de réaliser une rétinopexie per-opératoire par laser plutôt que par cryoapplication est un des arguments essentiels en faveur de la vitrectomie de première intention dans la chirurgie du décollement de rétine. En effet, dans des conditions expérimentales, la rétinopexie au laser est au moins aussi efficace que la cryoapplication [7], elle provoque moins de rupture de la barrière hématorétinienne [3] et moins de risque de prolifération vitréorétinienne [2].
Photocoagulation par laser au cours de la vitrectomie
Principe
Technique
La technique consiste à introduire dans la cavité vitréenne une sonde reliée à une fibre optique elle-même connectée à la source laser (d’où le terme « endolaser »). La pièce à main émettant le rayonnement laser est utilisée pour photocoaguler l’épithélium pigmentaire autour de la déchirure. Le repérage se fait par visualisation ophtalmoscopique « grand champ » du faisceau de visée (fig. 24-1) ; l’intensité maximale de ce faisceau est obtenue quand le laser est perpendiculaire à la surface de la rétine.
Il est souhaitable d’adapter régulièrement la puissance en fonction de la coloration au point d’impact qui doit être ni trop ni trop peu visible, classiquement jaune clair (« chamois ») (fig. 24-1). La trop grande proximité entre la rétine et l’extrémité de la sonde associée à une puissance trop élevée peut entraîner une photo- disruption de la rétine reconnaissable à sa coloration grisâtre.
La photocoagulation vise à entourer chaque lésion par des impacts rapprochés. Ils doivent être non jointifs en raison de l’extension secondaire des cicatrices. L’intérêt d’une photocoagulation circonférentielle prophylactique reste discuté dans la chirurgie du décollement de rétine. L’intérêt de ce traitement préventif serait de barrer des microlésions rétiniennes susceptibles d’être provoquées par la vitrectomie juxta- et pré-ora. Dans les décollements de rétine traités par vitrectomie avec tamponnement interne par silicone, le barrage laser en trois rangées semble avoir fait ses preuves sur la récidive lors de l’ablation de silicone [1]. Ce cerclage laser permettrait de limiter l’extension postérieure d’une éventuelle récidive périphérique [4,5] (fig. 24-2).
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