24 Item 17 – Principales complications de la grossesse

Hémorragie

I. HEMORRAGIES GENITALES DU PREMIER TRIMESTRE

II. HÉMORRAGIES GÉNITALES DU TROISIÈME TRIMESTRE

III. HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE

Objectif pédagogique

◗ Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des hémorragies génitales au cours de la grossesse.

I HEMORRAGIES GENITALES DU PREMIER TRIMESTRE

Elles compliquent environ 25 % des grossesses et peuvent être en rapport avec :

– une grossesse extra-utérine (1 %) ;

– une grossesse intra-utérine évolutive avec un hématome décidual (12 %) ;

– une grossesse intra-utérine non évolutive (avortement spontané ou fausse couche) (12 %) ;

– exceptionnellement : une grossesse môlaire, un cancer du col.

A Conduite de l’examen

L’interrogatoire relève :

– les antécédents (DES, pathologie tubaire, 1ST, tabac, DIU, malformations utérines) ;

– les signes sympathiques de grossesse : nausées matinales, tension mammaire, etc.

– l’aspect des hémorragies : abondance, couleur ;

– la présence de douleurs pelviennes et leurs caractères : médianes à type de contractions ou douleurs latéralisées, sourdes avec des accès douloureux plus intenses.

L’examen a plusieurs objectifs :

– vérifier l’état général, le pouls, la tension artérielle ;

– vérifier l’abdomen : souple ? indolore ? hauteur utérine ?

– effectuer un examen au spéculum : aspect du col, présence de débris ovulaires ?

– effectuer un toucher vaginal : perméabilité du col, taille de l’utérus, présence d’une masse latéro-utérine, douleur provoquée à la mobilisation utérine, dans un cul-de-sac latéral ou dans le Douglas.

Les examens complémentaires sont :

– le dosage plasmatique d’hCG en cas de doute sur l’état de grossesse ;

– l’échographie pelvienne, au mieux par voie vaginale. Dans une grossesse normale, le sac ovulaire est visible dès 5 semaines d’aménorrhée (SA) sous la forme d’une image liquidienne intra-utérine entourée d’une couronne échogène (le trophoblaste). L’embryon et son activité cardiaque deviennent visibles entre 5,5 et 6 SA. L’échographie précise :

• utérus vide ou contenant un sac ovulaire ?

• si sac ovulaire intra-utérin : contours réguliers ou non ? hématome ? embryon vivant ?

• si utérus vide : masse latéro-utérine ? épanchement dans le Douglas ?

B Orientation diagnostique

1 En faveur d’un avortement spontané

Les signes cliniques en faveur d’un avortement spontané sont :

– une disparition récente des signes sympathiques de grossesse ;

– des hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et « débris » ;

– des douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de contractions, « comme des règles » ;

– un col utérin mou, perméable au doigt ;

– alors que les culs-de-sac sont libres et la mobilisation utérine indolore.

À l’échographie on retrouve :

– un sac ovulaire intra-utérin bien visible, reconnaissable par sa couronne trophoblastique échogène ;

– mais anormal : embryon sans activité cardiaque ou œuf clair, sans écho embryonnaire, souvent aplati, à contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l’âge de la grossesse.

2 En faveur d’une grossesse extra-utérine

Les signes cliniques en faveur d’une grossesse extra-utérine sont :

– des facteurs de risque : antécédents de stérilité, DES, salpingite, chirurgie tubaire, grossesse extra-utérine. Grossesse sous contraception par dispositif intra-utérin ou microprogestatifs, ou obtenue par assistance médicale à la procréation ;

– des hémorragies peu abondantes, noirâtres ;

– des douleurs pelviennes latéralisées, sourdes, avec des accès plus intenses, parfois scapulalgies ou malaises (hémopérotoine) ;

– un utérus moins gros qu’attendu, un col tonique et fermé, une masse latéro-utérine douloureuse ;

– des douleurs provoquées dans un cul-de-sac latéral, dans le Douglas ou à la mobilisation utérine.

À l’échographie on retrouve :

– un utérus vide, anormal si l’âge gestationnel est de plus de 5,5 SA ou si le taux d’hCG est supérieur à 1 000-1 500 UI/L ;

– une masse latéro-utérine, inconstante, plus ou moins caractéristique :

• un sac ovulaire typique avec un embryon et une activité cardiaque,

• une image en cocarde (10 à 20 mm) avec une couronne échogène (trophoblaste) et un centre clair,

• une masse hétérogène non spécifique,

• un épanchement dans le Douglas.

3 En faveur d’une grossesse intra-utérine évolutive

Les signes cliniques en faveur d’une grossesse intra-utérine sont :

– des hémorragies isolées, sans douleurs, souvent récidivantes ;

– un sac ovulaire intra-utérin d’aspect conforme à l’âge gestationnel, avec un embryon vivant présentant une activité cardiaque régulière ;

– des hémorragies en rapport avec un hématome décidual : image liquidienne entre les contours de l’œuf et la paroi utérine. L’évolution est parfois longue mais généralement favorable.

4 En faveur d’une grossesse molaire (maladie trophoblastique)

Exceptionnelle en Occident. Fréquente en Asie du Sud-Est, la grossesse molaire se traduit par :

– des signes sympathiques de grossesse très intenses ;

– un utérus plus gros que ne le voudrait l’âge de la grossesse ;

– des taux plasmatiques d’hCG très élevés.

À l’échographie : l’utérus est occupé par une masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples petites vésicules et il existe deux gros ovaires polykystiques. Il n’y a ni cavité ovulaire, ni embryon visible.

C Conduite à tenir en fonction de l’étiologie

a En cas de GEU

Cf. chapitre 25 « Grossesse extra-utérine ».

b En cas de maladie trophoblastique

Le diagnostic évoqué à l’échographie nécessite une aspiration sous contrôle échographique avec examen anatomopathologique systématique.

Il est nécessaire de suivre la décroissance de la β hCG jusqu’à négativation. En l’absence de décroissance voire de réascencion, il faudra redouter une môle invasive ou un choriocarcinome.

Une chimiothérapie est alors indiquée après bilan d’extension préalable (échographie hépatique et pelvienne, radiographie pulmonaire et examen vaginal).

c En cas d’avortement spontané du premier trimestre

Il s’agit habituellement du premier ou, parfois, du second épisode.

Dans tous les cas, prévention de l’iso-immunisation Rhésus si la femme est Rhésus négatif (+++) ;

Banale pour le médecin, la fausse couche est souvent vécue par la femme comme un traumatisme culpabilisant, source d’inquiétude pour l’avenir. Il est important de consacrer quelques minutes à l’information :

– la cause habituelle (60 % des cas) est une anomalie chromosomique de l’embryon, due au hasard. L’activité physique et la voiture n’y sont pour rien ;

– la fausse couche est un phénomène banal qui concerne 10 à 15 % des grossesses et n’a aucune conséquence sur l’avenir obstétrical.

L’évolution spontanée se ferait vers une majoration des hémorragies et des douleurs, l’ouverture du col, l’expulsion de l’œuf qui est parfois très hémorragique.

Après discussion avec la patiente, il est possible d’envisager l’expulsion de la grossesse arrêtée. Deux méthodes sont disponibles :

– un traitement médical par prostaglandines si l’œuf est de petite taille et les hémorragies peu importantes ;

– un traitement chirurgical dans les autres cas. Ce traitement chirurgical :

• implique l’hospitalisation, la réalisation d’un bilan préopératoire et d’une consultation d’anesthésie,

• se déroule sous anesthésie générale ou locale : dilatation du col, aspiration avec une canule,

• est suivi d’un examen anatomopathologique du produit d’aspiration,

• la sortie se fait le jour même ou le lendemain.

d En cas d’avortements spontanés à répétition

La situation est différente des fausses couches spontanées (FCS) habituelles.

Ce terme désigne la survenue d’au moins trois avortements spontanés. Une enquête étiologique devient légitime.

Les causes possibles sont :

– une malformation utérine (plutôt responsable d’avortements tardifs) ; il faut faire une hystérographie ;

– un lupus, syndrome des antiphospholipides ; il faut pratiquer une sérologie lupique et une recherche d’anticoagulant circulant ;

– des causes génétiques : translocation équilibrée chez la femme ou son conjoint ; il faut réaliser des caryotypes ;

– une endométrite chronique ; il faut effectuer des prélèvements bactériologiques vaginaux et endocervicaux ;

– des causes hormonales et métaboliques (dysovulation, hyperandrogénie, hypothyroïdie, diabète) qui sont classiques mais très controversées ; il faut faire un bilan hormonal et une glycémie ;

– des causes immunologiques : absence d’anticorps cytotoxiques antilymphocytes paternels dans le sérum maternel (cause rare et controversée à rechercher en seconde intention) ;

– inconnues. Le bilan étiologique est souvent négatif.

Un traitement préventif des récidives par aspirine à faible dose et héparine de bas poids moléculaire est possible et efficace dans le lupus et le syndrome des antiphospholipides. Son utilisation dans les avortements à répétition inexpliqués est fréquente mais empirique et d’efficacité mal documentée.

II HÉMORRAGIES GÉNITALES DU TROISIÈME TRIMESTRE

C’est une urgence obstétricale. La démarche diagnostique est centrée sur le diagnostic différentiel entre les deux grandes causes que sont le placenta praevia (inséré en partie ou en totalité sur le segment inférieur) et l’hématome rétroplacentaire.

A Conduite de l’examen

Attention, le toucher vaginal est interdit tant qu’il existe une suspicion de placenta praevia. Après avoir éliminé une hémorragie extragénitale, l’examen s’intéresse :

– au retentissement maternel : pouls, tension artérielle, état général ;

– au retentissement fœtal : mouvements actifs ? recherche des bruits du cœur ;

– à l’analyse sémiologique des hémorragies et des éventuels signes d’accompagnement :

• couleur, abondance et aspect des hémorragies,

• douleurs utérines permanentes ? contractions utérines ?

• choc,

• histoire de la grossesse : hémorragies antérieures ? HTA gravidique ? antécédents obstétricaux (utérus cicatriciel) ? grossesses multiples ? rupture des membranes ?

• palpation de l’utérus : souple ou contracturé ? mesure de la hauteur utérine ? anomalie de présentation (transverse) ?

• absence de battements du cœur (BDC) ?

• inspection du col après mise en place prudente d’un spéculum pour éliminer une cause cervicale : cervicite, polype, cancer,

• bandelette urinaire : protéinurie ?

B Orientation diagnostique et prise en charge immédiate

1 En faveur d’un placenta praevia

Les signes cliniques en faveur d’un placenta praevia sont :

– une hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent récidivante :

• souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes,

• avec un retentissement maternel en rapport avec l’abondance des hémorragies : pouls accéléré, TA normale ou abaissée ;

– un utérus souple (entre les contractions) et indolore ;

– une présentation pathologique fréquente (siège ou transverse) ;

– une activité cardiaque fœtale bien perçue ;

– une multipare (souvent).

2 En faveur d’un hématome rétroplacentaire

Les signes cliniques en faveur d’un hématome rétroplacentaire sont :

– un contexte vasculaire (âge > 35 ans, HTA, tabac, cocaïne, primipare) ;

– une hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associée à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau ;

– un retentissement maternel sévère et sans rapport avec l’abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique, protéinurie) ;

– une contracture utérine permanente et douloureuse ;

– une activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes complètes.

C Conduite à tenir immédiate

La conduite à tenir immédiate implique :

– l’hospitalisation et la réalisation d’un bilan préopératoire (groupe Rhésus, RAI, NFS, plaquettes, coagulation), d’un Test de Kleihauer, et d’une consultation d’anesthésie ;

– la pose d’une voie veineuse ;

– et contrôle du taux de gammaglobulines anti-D si la femme est Rhésus négatif.

Puis, pour guider l’enquête étiologique et évaluer le bien-être fœtal, il faut réaliser :

– une échographie obstétricale :

• qui vérifie la vitalité ou la mort fœtale,

• qui précise la position du placenta (échographie par voie vaginale avec prudence) : inséré sur le segment inférieur ? Si oui, recouvre-t-il l’orifice cervical (placenta praevia recouvrant) ?

• qui recherche un hématome rétroplacentaire, en fait rarement visible sauf dans les formes antérieures et récentes. C’est surtout la position haute du placenta, à distance du segment inférieur, qui oriente le diagnostic,

– une échographie complète avec la recherche d’un retard de croissance intra-utérin et un Doppler des artères utérines ;

– un enregistrement cardiotocographique : contractions utérines ? altération du rythme cardiaque fœtal ?

D Conduite à tenir

1 Devant un placenta praevia

Le fœtus est habituellement vivant, sans altération sévère du rythme cardiaque. Le risque principal est une aggravation ou une récidive des hémorragies sur un mode cataclysmique, exigeant alors une césarienne pour sauvetage maternel en extrême urgence.

Il est préconisé :

– un repos strict au lit ;

– avant 34 SA, une corticothérapie prénatale (+++) en prévention de la maladie des membranes hyalines ± transfert maternité niveau 3 ;

– un traitement tocolytique car des contractions utérines sont probablement le facteur déclenchant de l’hémorragie ;

– une recherche d’un facteur déclenchant des contractions utérines et, indirectement, de l’hémorragie ;

– un test de Kleihauer sur le sang recueilli au spéculum pour évaluer la participation fœtale à l’hémorragie ;

– une surveillance étroite.

À distance, le mode d’accouchement dépend de la position du placenta :

– un placenta recouvrant exige une césarienne prophylactique ;

– un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un accouchement vaginal.

2 Devant un hématome rétroplacentaire

Dans la forme complète, avec mort fœtale, il y a constamment une CIVD qui met en jeu le pronostic vital maternel. Il faut obtenir l’expulsion par voie basse dans les meilleurs délais.

Le traitement médical urgent comprend :

– l’oxygénation ;

– le remplissage vasculaire pour traiter le choc ;

– traiter la défibrination (plasma frais congelé [PFC], plaquettes) ;

– traiter l’éventuelle HTA gravidique.

Le déclenchement immédiat du travail se fait par :

– un toucher vaginal, pour évaluer le statut cervical et l’accessibilité des membranes :

• des membranes accessibles permettent la rupture des membranes qui déclenche le travail et a un effet antalgique,

• des membranes inaccessibles impliquent une maturation cervicale par les prostaglandines ;

– l’anesthésie péridurale est contre-indiquée. Préférer les antalgiques par voie parentérale.

Et surveillance étroite avant et après l’expulsion :

– pouls, tension, état général, diurèse ;

– hémorragie, hauteur utérine, globe utérin après la délivrance ;

– plaquettes, hématocrite, bilan de coagulation ;

– bilan étiologique (tabac, cocaïne, thrombophilie).

Dans les formes incomplètes, avec fœtus vivant, le diagnostic est souvent incertain et les éléments du diagnostic sont : le contexte vasculaire, l’utérus contractile et des altérations du rythme cardiaque fœtal (RCF) ; des altérations sévères du RCF exigent une césarienne immédiate. Le diagnostic sera confirmé à l’intervention : caillots en arrière du placenta, aspect en cupule du placenta.

La prévention passe par :

– l’arrêt du tabac et de la cocaïne ;

– la prise d’aspirine en cas de HTA gravidique.

III HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE

C’est une urgence obstétricale. Dans ses formes graves ou négligées, elle met en jeu le pronostic vital maternel. Son diagnostic précoce repose sur la surveillance rigoureuse de toute accouchée, en particulier pendant les deux heures après l’accouchement (cf. chapitre 29 « Accouchement, délivrance et suites de couches normales »).

La délivrance normale est associée à une hémorragie de moins de 500 mL. La constatation d’une hémorragie anormale exige une prise en charge immédiate, associant des gestes obstétricaux, des mesures médicales et une surveillance constante (fig. 24.1 et 24.2).

Fig. 24.1 Prise en charge initiale d’une hémorragie du post-partum immédiat.

Fig. 24.2 Prise en charge d’une hémorragie du post-partum immédiat qui persiste au-delà de 15 à 30 minutes.

Les facteurs de risques sont :

– les fibromes ;

– le placenta praevia ;

– l’utérus cicatriciel ;

– les antécédents d’hémorragie de la délivrance ;

– le travail prolongé ;

– l’hyperthermie ;

– la macrosomie, l’hydramnios, la grossesse multiple ;

– la grande multiparité.

A Gestes obstétricaux immédiats

Il faut réaliser la délivrance artificielle en urgence, si l’hémorragie survient avant l’expulsion du placenta. Une main abdominale (gauche pour le droitier) empaume, abaisse et maintient le fond utérin. L’autre main, gantée, remonte le long du cordon ombilical dans la position dite « en main d’accoucheur », pénètre dans la cavité utérine, cherche le bord du placenta, s’insinue dans le plan de clivage entre placenta et paroi utérine, décolle artificiellement le placenta et l’extrait en douceur de l’utérus, sans déchirer les membranes.

La délivrance est suivie :

– d’une révision utérine : révision manuelle, selon la même technique, s’assurant de la vacuité et de l’intégrité de l’utérus et ramenant, le cas échéant, les derniers caillots et débris placentaires. L’utérus doit être vide !

– d’un massage utérin énergique par mouvements circulaires à travers la paroi abdominale jusqu’à obtention d’un globe tonique.

Au moindre doute, il faut réaliser une inspection sous valves des voies génitales basses pour s’assurer de l’absence de déchirure du col ou des parois vaginales.

B Autres mesures

L’administration d’utérotoniques, après la révision utérine, permet d’obtenir une bonne rétraction utérine : ocytocine dans un premier temps (Syntocinon en perfusion IV).

C En cas d’échec

En cas d’échec apprécié dans les 30 minutes, le traitement par les prostaglandines (Nalador à la seringue électrique) en respectant les contre-indications doit être initié.

Il faut simultanément :

– poser des voies veineuses de gros calibre, oxygène, remplissage avec des macromolécules ;

– envisager une transfusion de culots globulaires (pour compenser les pertes) et de plasma frais (pour traiter une CIVD) ;

– NFS ;

– bilan de coagulation en urgence, à la recherche d’une CIVD : formation de caillots ? plaquettes, TP, TCK, fibrinogène, facteurs II, V, VII, X, D-Dimères, temps de lyse des euglobulines.

La surveillance est constante : état hémodynamique, diurèse, hauteur et consistance de l’utérus, quantification des écoulements vulvaires, bilan de coagulation, plaquettes, numération globulaire.

Ces mesures sont habituellement suffisantes. Si l’hémorragie persiste, on peut proposer :

– une embolisation artérielle sélective qui nécessite un radiologue entraîné et immédiatement disponible ;

– ou une ligature chirurgicale des artères utérines ou des artères hypogastriques ;

– en dernier recours : une hystérectomie d’hémostase.

D Prévention

Elle comprend :

– une délivrance dirigée, systématique pour beaucoup : administration d’ocytocine dès la sortie de l’enfant ;

– la mise en place d’un sac de recueil des pertes sanguines, juste après l’expulsion permettant d’évaluer le volume des pertes sanguines ;

– une surveillance de la délivrance normale par la manœuvre de mobilisation utérine vers le haut ;

– une surveillance systématique de toute accouchée deux heures en salle de travail ;

– une délivrance artificielle en cas de non-décollement placentaire 30 minutes après l’accouchement.

Points clés

• Vingt-cinq pour cent des femmes ont des saignements au premier trimestre.

• Cinquante pour cent des grossesses présentant des saignements au premier trimestre n’évolueront pas normalement.

• L’échographie permet de visualiser une grossesse intra-utérine évolutive à partir de 6 SA.

• La confrontation échographie-dosage de la β hCG est souvent nécessaire dans les grossesses jeunes.

• Les principales causes des saignements sont : les saignements au cours des grossesses normales, les grossesses arrêtées (l’avortement provoqué), la GEU et la maladie trophoblastique.

• Les causes de saignement au cours de la grossesse évolutive sont la lyse d’un jumeau, l’hématome décidual et l’insertion trophoblastique basse.

• Dans la majorité des grossesses arrêtées, l’expulsion est spontanée.

• En cas de môle, après aspiration, il faudra suivre la décroissance de la β hCG jusqu’à négativation afin d’éliminer l’existence d’un choriocarcinome ou d’une môle invasive.

• En cas de Rhésus négatif, on devra pratiquer une injection de gamma globulines anti-D pour prévenir l’iso-immunisation Rhésus materno-fœtale.

• Aux deuxième et troisième trimestres, les deux principales étiologies d’hémorragies sévères sont : le placenta praevia et l’hématome rétroplacentaire :

– le placenta praevia est évoqué sur des signes cliniques : métrorragies de sang rouge, inopinée et sans douleur ;

– l’hématome rétroplacentaire est évoqué du fait du contexte vasculaire (HTA) et de la symptomatologie (sang noirâtre, douleurs, parfois choc) ;

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