Chapitre 24
Cancers gynécologiques
Cancer du col de l’utérus
Dans le monde, 450 000 cas de cancer invasif du col de l’utérus aboutissent chaque année à 250 000 morts. Chez les femmes, cette tumeur est le deuxième cancer le plus courant après celui du sein et, dans l’ensemble de la population, il se situe en troisième position.
Épidémiologie: Il est bien établi que la quasi-totalité des cas de cancer du col sont causés par l’infection persistante (transmise par contact sexuel) par les types oncogènes du virus du papillome humain (VPH). Les facteurs de risque pour le cancer sont l’âge précoce du premier rapport sexuel ; les antécédents d’autres maladies sexuellement transmissibles, telles que l’herpès, la chlamydiose et l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ; de multiples partenaires sexuels et grossesses ; la durée prolongée de la contraception orale ; le tabagisme ; l’immunosuppression chronique (par exemple la transplantation rénale, le VIH).
Physiopathologie: Il faut remarquer que le niveau actuel de compréhension de la pathogénie du cancer du col à partir du moment de l’infection virale jusqu’au développement de la maladie invasive est plus élevé que pour tout autre cancer humain. Les données suggèrent que, dès l’intégration du VPH oncogène dans le génome (infection persistante), les protéines virales (E6, E7) sont produites ; celles-ci se lient alors à d’importants facteurs suppresseurs de tumeur (RB1, TP53) et les inactivent, permettant ainsi le développement de la tumeur maligne.
Manifestations cliniques: La plupart des cancers du col utérin sont de type épidermoïde, bien que les adénocarcinomes représentent actuellement jusqu’à un quart des cas. Les tumeurs neuroendocrines et carcinoïdes, les lymphomes et les sarcomes sont rares.
Diagnostic: L’examen physique peut révéler une masse ou un tissu qui peut être friable ou nécrotique. Les tests de laboratoire peuvent mettre en évidence des signes de dysfonction rénale due à une obstruction de l’urètre. En général, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus sensible que la tomodensitométrie (TDM) pour définir la taille de la tumeur et l’étendue de la maladie. Des données récentes ont révélé la supériorité de la tomographie par émission de positons (TEP) pour déterminer la présence ou l’absence d’envahissement ganglionnaire en cas de cancer du col.
Dépistage de la maladie préinvasive: Il n’est pas exagéré d’affirmer que le développement initial et l’utilisation systématique ultérieure du test Pap constituent l’une des avancées les plus importantes de santé publique des 50 dernières années (fig. 24-1). Il est reconnu depuis longtemps que des anomalies cervicales préinvasives précèdent de nombreuses années l’apparition d’un cancer invasif, ce qui permet des interventions locales très efficaces (pratiquement 100 %, si elles sont correctement appliquées) et relativement peu agressives.
Fig. 24-1 Anomalies cervicales au frottis de Papanicolaou.
A. Néoplasme épidermoïde intraépithélial de bas grade. Noter le groupe de cellules modérément dysplasiques avec une augmentation du rapport nucléaire–cytoplasmique (flèche unique) ; l’aspect de ces cellules contraste avec celui d’une cellule épithéliale épidermoïde normale (flèche double) (Papanicolaou, × 400). B. Adénocarcinome du col utérin. Noter l’agglutinat de cellules pléomorphes avec une nette augmentation du rapport nucléaire–cytoplasmique, une chromatine dense et des macronucléoles (flèche unique) contrastant avec une cellule épithéliale épidermoïde normale (flèche double) (Papanicolaou, × 400).
Le dépistage doit commencer à partir de 21 ans.
Le dépistage est recommandé tous les 2 ans pour les femmes de 21 à 29 ans.
La cytologie conventionnelle ou le frottis en milieu liquide est acceptable.
Les femmes de 30 ans et plus chez lesquelles la recherche de lésions intraépithéliales s’est avérée négative à trois examens consécutifs peuvent passer à un dépistage tous les 3 ans.
Les femmes avec l’un des facteurs de risque suivants nécessitent un contrôle plus fréquent : (1) infection au VIH ; (2) traitement immunosuppresseur ; (3) antécédents d’exposition au diéthylstilbestrol in utero (voir la section sur le cancer du vagin) ; (4) traitement antérieur pour une néoplasie cervicale intraépithéliale (cervical intra-epithelial neoplasia [CIN]) de grade 2 ou 3, ou pour un cancer.
Les femmes de plus de 65 à 70 ans ayant eu au moins trois résultats négatifs consécutifs au cours des 10 années précédentes peuvent interrompre le dépistage de routine.
Les femmes qui ont subi une hystérectomie totale pour une affection bénigne peuvent interrompre le dépistage de routine.
Prévention: Deux vaccins récemment homologués, fondés sur les types 16 et 18 du VPH, réduisent très efficacement le risque de développer une infection persistante et une dysplasie cervicale s’ils sont administrés avant toute exposition sexuelle au virus 2,3. Dans les vastes essais randomisés organisés en vue de l’approbation de ces préparations, ainsi que dans les très nombreuses évaluations qui ont suivi la commercialisation, peu d’effets secondaires graves liés au vaccin (par exemple des réactions d’hypersensibilité) ont été observés.