24: Cancers gynécologiques

Chapitre 24


Cancers gynécologiques





Cancer du col de l’utérus


Dans le monde, 450 000 cas de cancer invasif du col de l’utérus aboutissent chaque année à 250 000 morts. Chez les femmes, cette tumeur est le deuxième cancer le plus courant après celui du sein et, dans l’ensemble de la population, il se situe en troisième position.


Toutefois, en raison d’une stratégie de dépistage très efficace par le test de Papanicolaou (test Pap ou frottis cervicovaginal), l’incidence du cancer invasif du col utérin et de décès dus à cette maladie a considérablement diminué dans les pays développés au cours des dernières décennies, la majorité des cas, et de morts, survenant dans le monde en développement. Par exemple, aux États-Unis, il est prévu qu’il y aura environ 11 000 nouveaux cas entraînant 4000 décès chaque année, ce qui place le cancer du col en 12e place dans l’ordre de fréquence des cancers chez les femmes de ce pays.





Épidémiologie: Il est bien établi que la quasi-totalité des cas de cancer du col sont causés par l’infection persistante (transmise par contact sexuel) par les types oncogènes du virus du papillome humain (VPH). Les facteurs de risque pour le cancer sont l’âge précoce du premier rapport sexuel ; les antécédents d’autres maladies sexuellement transmissibles, telles que l’herpès, la chlamydiose et l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ; de multiples partenaires sexuels et grossesses ; la durée prolongée de la contraception orale ; le tabagisme ; l’immunosuppression chronique (par exemple la transplantation rénale, le VIH).


Les enquêtes épidémiologiques montrent que près de 50 % des femmes sont exposées au VPH dans les 4 ans de leurs premiers rapports sexuels. La grande majorité guérissent spontanément, mais des anomalies cytologiques cervicales ultérieures sont observées chez 5 à 10 % des femmes ayant été infectées par le VPH.


Les VPH des types 16 et 18 sont impliqués dans environ 70 % des cas de cancer dans le monde entier, mais 30 autres types s’avèrent également oncogènes ; pour 70 autres, on ignore s’ils en sont capables. Outre les types 16 et 18, d’autres types relativement communs du VPH, 45, 31, 33, 52, 58 et 35, sont responsables de différents pourcentages de cas dans diverses régions du monde.




Manifestations cliniques: La plupart des cancers du col utérin sont de type épidermoïde, bien que les adénocarcinomes représentent actuellement jusqu’à un quart des cas. Les tumeurs neuroendocrines et carcinoïdes, les lymphomes et les sarcomes sont rares.


Les symptômes les plus communs d’un cancer invasif du col utérin sont des saignements vaginaux anormaux ou postcoïtaux et des pertes vaginales. Ces plaintes ne sont certainement pas spécifiques du cancer, mais si elles persistent ou si une autre cause évidente n’est pas identifiée, le diagnostic de cancer doit être envisagé. Un test Pap négatif ne devrait pas empêcher un examen plus approfondi du col utérin dans un cadre clinique approprié ; en effet, la moitié des femmes atteintes d’un cancer invasif prouvé ont un test négatif.


Lorsque la maladie est plus avancée, la patiente peut se plaindre de douleurs pelviennes et de difficultés à la défécation et à la miction. Enfin, avec l’aggravation locale ou une propagation métastatique, les douleurs peuvent s’étendre dans le dos et devenir neuropathiques (implication nerveuse) ; les jambes peuvent gonfler par interférence directe avec le flux sanguin de la région ou en raison d’une thrombose veineuse profonde.



Diagnostic: L’examen physique peut révéler une masse ou un tissu qui peut être friable ou nécrotique. Les tests de laboratoire peuvent mettre en évidence des signes de dysfonction rénale due à une obstruction de l’urètre. En général, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus sensible que la tomodensitométrie (TDM) pour définir la taille de la tumeur et l’étendue de la maladie. Des données récentes ont révélé la supériorité de la tomographie par émission de positons (TEP) pour déterminer la présence ou l’absence d’envahissement ganglionnaire en cas de cancer du col.



Dépistage de la maladie préinvasive: Il n’est pas exagéré d’affirmer que le développement initial et l’utilisation systématique ultérieure du test Pap constituent l’une des avancées les plus importantes de santé publique des 50 dernières années (fig. 24-1). Il est reconnu depuis longtemps que des anomalies cervicales préinvasives précèdent de nombreuses années l’apparition d’un cancer invasif, ce qui permet des interventions locales très efficaces (pratiquement 100 %, si elles sont correctement appliquées) et relativement peu agressives.



Le frottis en milieu liquide et les tests VPH ont amélioré à la fois la sensibilité et la spécificité du dépistage. Toutefois, le principe de base du dépistage reste le même : découvrir de manière précoce et supprimer toute lésion préinvasive qui, si elle n’était pas traitée, constituerait un risque important de transformation en cancer invasif. L’ampleur de ce risque est illustrée par le constat que jusqu’à un tiers des anomalies objectivées et non traitées du carcinome in situ peuvent évoluer vers un cancer invasif dans les 10 ans.


Les patientes dont un frottis Pap s’avère inquiétant devraient subir une colposcopie et des biopsies dirigées. Le traitement ultérieur et le suivi seront fondés sur les résultats de cette évaluation.


Les lignes directrices récemment révisées de l’American College of Obstetricians and Gynecologists pour le dépistage systématique du cancer du col sont les suivantes.



image Le dépistage doit commencer à partir de 21 ans.


image Le dépistage est recommandé tous les 2 ans pour les femmes de 21 à 29 ans.


image La cytologie conventionnelle ou le frottis en milieu liquide est acceptable.


image Les femmes de 30 ans et plus chez lesquelles la recherche de lésions intraépithéliales s’est avérée négative à trois examens consécutifs peuvent passer à un dépistage tous les 3 ans.


image Les femmes avec l’un des facteurs de risque suivants nécessitent un contrôle plus fréquent : (1) infection au VIH ; (2) traitement immunosuppresseur ; (3) antécédents d’exposition au diéthylstilbestrol in utero (voir la section sur le cancer du vagin) ; (4) traitement antérieur pour une néoplasie cervicale intraépithéliale (cervical intra-epithelial neoplasia [CIN]) de grade 2 ou 3, ou pour un cancer.


image Les femmes de plus de 65 à 70 ans ayant eu au moins trois résultats négatifs consécutifs au cours des 10 années précédentes peuvent interrompre le dépistage de routine.


image Les femmes qui ont subi une hystérectomie totale pour une affection bénigne peuvent interrompre le dépistage de routine.



Traitement




Maladie invasive


Pour le traitement d’un cancer du col invasif et localement avancé, plusieurs essais randomisés ont montré que les résultats de la radiothérapie plus la chimiothérapie à base de cisplatine étaient supérieurs à ceux de la radiothérapie seule 1. Chez les patientes avec un cancer du col invasif, non métastatique, la survie à long terme sans maladie est fortement influencée par divers facteurs, le plus évident étant le stade tumoral initial ; elle varie d’un maximum de 95 % (à un stade précoce sans invasion de l’espace lymphovasculaire) à moins de 20 % pour un cancer de stade IV.


En présence d’un cancer métastatique au moment du diagnostic, ou si le cancer a récidivé après un traitement initial, les options thérapeutiques actuellement disponibles n’offrent qu’un soutien palliatif très modeste. Le cisplatine est l’agent antinéoplasique le plus actif dans le cancer du col (20 % de taux de réponse objective). Les patientes avec un bon état général peuvent être traitées plus vigoureusement par une chimiothérapie combinée à base de cisplatine 1. Les réponses sont alors généralement limitées dans le temps (3 à 4 mois) et sont plus susceptibles de se manifester dans des sites non irradiés. Dans ce contexte clinique difficile, la perspective limitée d’un bénéfice thérapeutique doit être mise en balance avec le risque d’effets toxiques qui peuvent nuire à la qualité de vie restante de la patiente.



Prévention: Deux vaccins récemment homologués, fondés sur les types 16 et 18 du VPH, réduisent très efficacement le risque de développer une infection persistante et une dysplasie cervicale s’ils sont administrés avant toute exposition sexuelle au virus 2,3. Dans les vastes essais randomisés organisés en vue de l’approbation de ces préparations, ainsi que dans les très nombreuses évaluations qui ont suivi la commercialisation, peu d’effets secondaires graves liés au vaccin (par exemple des réactions d’hypersensibilité) ont été observés.


Il n’existe aucune preuve convaincante de l’utilité de la vaccination contre le VPH chez une personne déjà infectée. Ces données soulignent l’importance de la vaccination avant le premier contact sexuel.


À propos de la vaccination contre le VPH, plusieurs questions restent sans réponse et certains problèmes sont non résolus. (1) Quelle est la durée de l’immunité protectrice après une série vaccinale unique ? Les données actuelles suggèrent que des concentrations suffisantes d’anticorps persistent pendant plus de 5 à 6 ans chez les personnes ayant reçu le schéma de vaccination complet. (2) Quelle est l’utilité des vaccinations comportant moins des trois injections actuellement recommandées, à savoir une première vaccination suivie de deux injections de rappel réparties sur plusieurs mois ? (3) Quel est le bénéfice de l’ajout d’autres types oncogènes (en plus des types 16 et 18) dans l’espoir d’accroître l’efficacité de la vaccination ? (4) Quel est l’impact de la vaccination des hommes sur la prévention du cancer du col ? (5) Que répondre aux diverses objections à propos des coûts, mais aussi des aspects religieux et sociaux ? Par exemple, faut-il rendre cette vaccination obligatoire ?

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May 6, 2017 | Posted by in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off on 24: Cancers gynécologiques

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