Approche diagnostique

Les tumeurs hépatiques peuvent être classées comme bénignes ne nécessitant habituellement qu’une simple observation, comme bénignes mais nécessitant une évaluation et un traitement, ou comme malignes nécessitant une prise en charge appropriée (voir tableau 21-1). La démarche clinique requiert une anamnèse attentive, un examen physique, des analyses de laboratoire et une imagerie appropriée ; elle peut aussi faire appel à une biopsie hépatique pour confirmation histologique. Le traitement optimal doit tenir compte de l’âge du patient et des comorbidités (fig. 21-1).

Antécédents et examen physique

En raison de l’utilisation croissante des techniques d’imagerie pour l’évaluation des symptômes abdominaux, de nombreuses tumeurs du foie sont découvertes fortuitement à la suite d’examens réalisés à l’occasion de maladies non hépatiques, comme une gêne ou des douleurs abdominales. Une gêne dans le quadrant supérieur droit est souvent non spécifique et inutile dans l’évaluation des masses hépatiques. Néanmoins, de grandes tumeurs peuvent distendre la capsule du foie et causer de la douleur, parfois référée à l’épaule droite. Les patients peuvent aussi souffrir d’épisodes de douleur aiguë, sévère, conséquence d’un saignement dans un adénome hépatique, un cancer primitif du foie ou le tissu hépatique entourant la lésion. Les patients atteints d’un cancer avancé et de métastases lymphatiques régionales peuvent se plaindre de douleurs épigastriques.

Les patients atteints d’un cancer hépatique, primitif ou métastatique, consultent souvent pour des symptômes généraux, tels que sueurs nocturnes, fièvre modérée, perte de poids involontaire, anorexie et diarrhée. Aux États-Unis, les tumeurs malignes du foie les plus fréquentes sont des métastases d’autres cancers primitifs : œsophagien, gastrique, colique, pancréatique, mammaire, pulmonaire, neuroendocrine, rénal, vésical et cutané. Les patients atteints de carcinome hépatocellulaire ont souvent des symptômes liés à la maladie hépatique sous-jacente, comme la fatigue de l’hépatite chronique ou d’une ascite, une péritonite bactérienne spontanée, une hémorragie variqueuse ou une encéphalopathie hépatique conséquence d’une cirrhose avec hypertension portale. Les patients atteints de cholangiocarcinome peuvent être ictériques à la suite d’une sténose ou souffrir d’épisodes de cholangite aiguë sur fond de cholangite sclérosante primitive ou secondaire.

Lorsqu’ils sont disponibles, d’anciens clichés d’imagerie du foie peuvent être utiles pour déterminer si la lésion est nouvelle ou en train de croître. Les caractéristiques du patient – âge, sexe, antécédents d’utilisation de contraceptifs oraux (associée à une incidence accrue d’adénomes hépatiques), résidence géographique, antécédents de voyage (utiles dans les cas d’abcès amibien du foie et de kystes hydatiques), consommation d’alcool et comorbidités (par exemple l’association entre hépatite chronique ou cirrhose du foie et carcinome hépatocellulaire ; association entre colite ulcéreuse ou cholangite sclérosante primitive et cholangiocarcinome) – peuvent également fournir des indices menant au diagnostic.

À l’examen clinique, les patients atteints d’une maladie hépatique chronique ont généralement des signes cutanés (angiomes stellaires et érythème palmaire), une splénomégalie et un élargissement bilobaire du foie ou une hypertrophie du lobe caudé. Un souffle abdominal peut aussi être perçu à hauteur d’un carcinome hépatocellulaire vasculaire. Les patients ayant des métastases peuvent avoir des adénopathies périphériques ou intra-abdominales ou une carcinose péritonéale palpable. La jaunisse, un œdème périphérique et l’ascite sont des caractéristiques non spécifiques qui peuvent être liées à une maladie hépatique bénigne ou maligne.

Résultats de laboratoire

Des analyses de laboratoire sont souvent utiles pour l’identification de la nature d’une tumeur hépatique ou de la cause sous-jacente. Les signes biologiques de maladie chronique du foie sont les suivants : thrombopénie ; taux élevés des transaminases sériques (taux élevés dans une maladie hépatique inflammatoire active ou maladie néoplasique infiltrante), de la phosphatase alcaline et de la bilirubine (nettement élevée en cas d’obstruction des voies biliaires par une tumeur biliaire ou par effet de masse) ; taux faible d’albumine sérique avec élévation du temps de prothrombine (anormal en cas de maladie chronique du foie). Les marqueurs viraux (par exemple antigène de surface du virus de l’hépatite B et anticorps correspondants, antigène e et anticorps de l’hépatite B, ADN du virus de l’hépatite B, anticorps de l’hépatite C et ARN du virus de l’hépatite C), des études du fer et des marqueurs d’auto-immunité (par exemple anticorps antimitochondries, anticorps antinucléaires et anticorps antimuscles lisses) aident souvent à l’identification de la cause de la maladie chronique du foie. Enfin, les marqueurs tumoraux comme l’α-fœtoprotéine (AFP ; carcinome hépatocellulaire), le CA-19-9 (cholangiocarcinome), l’antigène carcino-embryonnaire (métastases d’origine colorectale ou cholangiocarcinome) et la lactate déshydrogénase (lymphome) ont une sensibilité et une utilité variables comme tests de dépistage, mais peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic ou estimer le pronostic.