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Appendicite aiguë

G. de Lambert and S. Branchereau

Préambule

Symptôme dominant et commun aux urgences abdominales de l’enfant : la douleur mérite une attention particulière.

La grande fréquence des consultations en urgence invoquant, par excès, ce motif, est justifiée par la gravité potentielle des lésions. Le diagnostic étiologique précis doit lever le doute et permettre le traitement en urgence.

Un retard au diagnostic peut être aussi néfaste qu’une indication opératoire inappropriée prise dans la hâte. Les examens complémentaires peuvent aider mais ne doivent ni se substituer à la clinique, ni faire prendre du retard à la décision.

Douleur abdominale aiguë de l’enfant

L’analyse sémiologique précise de la douleur est la clé du diagnostic.

Interrogatoire

Il permet de :

• reconnaître le caractère récent (2 ou 3 jours au maximum) de la douleur ;

• préciser son mode de début brutal ou progressif et son évolution régulière ou paroxystique ;

• situer la douleur et les éventuelles modifications de son siège, étape souvent difficile, l’enfant ramenant habituellement sa plainte au niveau de l’ombilic ;

• rechercher des troubles digestifs associés : anorexie, nausées, vomissements, constipation, diarrhée ou rectorragie.

Examen

Il doit s’adapter à l’âge.

Le nourrisson ne montre pas où il a mal mais l’inspection permet de voir la respiration modifiée, l’attitude antalgique figée, le ballonnement, les anses distendues sous une paroi fine qui peut être luisante. Il n’y a à cet âge ni défense ni contracture mais on peut rechercher une zone douloureuse ou une masse. Le toucher rectal (TR) ne doit être utilisé qu’à la recherche de rectorragie dans les suspicions d’invagination.

Le petit enfant est parfois plus difficile à approcher du fait de son opposition spontanée. Il faut cependant se méfier de certains enfants devenus inexaminables en raison d’une grande douleur qu’il serait grave de méconnaître. C’est là que le médecin doit se faire patient, prendre son temps pour observer et refaire l’examen. Souvent heureusement le contact est plus facile, l’enfant confiant et coopérant mais l’interrogatoire donne des réponses variables et parfois curieuses : notion du temps encore floue, douleur désignée de la main à plat sur l’ombilic. Le TR ininterprétable fait toujours mal et sera donc évité.

Le grand enfant et l’adolescent sont plus faciles à examiner de façon systématique. Les réponses aux questions sont fiables à condition de poser les bonnes questions et que l’examen soit complet. Il faut veiller à ne jamais omettre l’examen des orifices inguinaux, des bourses chez le garçon, et préciser le cycle menstruel chez l’adolescente pour ne pas méconnaître une pathologie gynécologique ou une grossesse.

Traitement de la douleur

Avant la confirmation du diagnostic la douleur symptôme ne doit pas être masquée, les antispasmodiques et les antalgiques de premier palier peuvent et doivent être utilisés. En préopératoire immédiat, c’est souvent l’anesthésiste qui prescrira les antalgiques de paliers supérieurs compatibles avec l’anesthésie.

Suspicion d’appendicite

La suspicion d’appendicite est la première cause de consultation en urgence pour douleur abdominale. La décision opératoire à prendre comporte un double risque : difficulté du diagnostic retardant le traitement à un stade évolutif grave ou, à l’inverse, intervention par excès sur un appendice sain dont le risque opératoire inutile est accru par l’aggravation d’une autre pathologie méconnue, et par le risque à long terme d’occlusion sur bride.

L’incidence de l’appendicectomie en France en 2009 est de 1,39/1 000 habitants. La majorité des cas survient chez l’adolescent et le jeune adulte. Elle est rare avant 3 ans, les formes compliquées et perforées sont plus fréquentes chez l’enfant. L’amélioration de l’approche diagnostique a permis une diminution constante du nombre d’appendicectomies, moins 20 % chez les sujets de moins de 20 ans entre 2006 et 2010. Il existe de grande disparité sur la démarche diagnostique et un rapport de la Haute Autorité de Santé vise à établir les éléments décisionnels pour une indication pertinente, mais n’étudie pas de façon spécifique l’appendicite de l’enfant (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-12/rapport_appendicectomie).

Le syndrome appendiculaire associe douleur abdominale, troubles digestifs et signes infectieux.

La définition reste histologique : ulcération de la muqueuse, infiltration de polynucléaires dans la paroi, puis abcès et perforation.

Anatomie pathologique

Le mécanisme habituellement invoqué est une obstruction de la lumière appendiculaire par de l’œdème ou un corps étranger provoquant :

• ischémie pariétale et ulcération ;

• prolifération bactérienne ;

• abcès, perforation, plastron, péritonite, etc.

La découverte de parasites est fréquente (oxyures ou ascaris).

Il n’y a pas de corrélation entre les lésions observées (tableau 24.1 et figure 24.1) et la clinique.

Tableau 24.1

Lésions observées pour l’appendicite

Lésions macroscopiques	Lésions histologiques
Appendice inflammatoire	Endoappendicite
Appendice phlegmoneux, fausses membranes	Panappendicite phlegmoneuse touchant toutes les tuniques
Gangrène et abcès	Panappendicite aiguë suppurée
Perforation	Abcès rompu

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