23 Item 16 – Grossesse normale. Besoins nutritionnels d’une femme enceinte

I. PREMIERE CONSULTATION

II. CONSULTATIONS DES DEUXIÈME ET TROISIÈME TRIMESTRES

III. BESOINS NUTRITIONNELS D’UNE FEMME ENCEINTE

IV. ANNEXE : TABLEAU DES EXAMENS

Objectifs pédagogiques

◗ Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l’accompagnant.

◗ Énoncer les règles du suivi (clinique, biologique, échographique) d’une grossesse normale.

◗ Déterminer lors de la première consultation prénatale les facteurs de risque de complications durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée.

◗ Expliquer les particularités des besoins nutritionnels d’une femme enceinte.

I PREMIERE CONSULTATION

Elle doit être effectuée au plus tard à 16 semaines d’aménorrhée (SA). Ses objectifs sont :

– confirmer la grossesse ;

– dater son début et le terme théorique ;

– évaluer les facteurs de risque ;

– prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés ou utiles ;

– donner l’information sur le dépistage de la trisomie 21 ;

– donner des conseils hygiénodiététiques ;

– poursuivre l’acide folique jusqu’à la fin du deuxième mois ;

– proposer un entretien du quatrième mois (pour le dépistage de risques psychosociaux et l’information sur la grossesse) ;

– déclarer la grossesse sur un formulaire indiquant la date de début de la gestation.

Lors de cette consultation, un examen gynécologique est réalisé. Il faut le mettre à profit pour s’enquérir de la date du dernier frottis et effectuer un frottis chez les femmes sans surveillance gynécologique régulière.

A Confirmer la grossesse

Dans les cas habituels, le diagnostic est clinique :

– retard de règles inhabituel chez une femme jeune sans contraception ;

– signes « sympathiques » : tension mammaire, nausées matinales, parfois vomissements, pollakiurie ;

– seins augmentés de volume avec bombement de l’aréole et saillie des glandes sébacées ;

– au spéculum : col violacé, glaire cervicale absente ou coagulée ;

– au toucher vaginal, combiné au palper abdominal : augmentation du volume de l’utérus (« orange » à 2 mois, « pamplemousse » à 3 mois) ; ramollissement de l’utérus, assez net au niveau de l’isthme ;

– perception des bruits du cœur au détecteur ultrasonique à la fin du premier trimestre.

Les examens complémentaires ne sont utiles qu’en cas de doute ou de signes d’appel. Trois méthodes sont disponibles :

– tests urinaires de grossesse : basés sur la détection colorimétrique de l’hormone gonadotrophine chorionique (hCG) dans les premières urines du matin, ils sont fiables si bien utilisés ;

– dosage plasmatique de l’hCG ;

– l’échographie pelvienne : le sac ovulaire est visible par voie vaginale dès 5 SA sous la forme d’une image liquidienne intra-utérine, entourée d’une couronne échogène (le trophoblaste) ; l’embryon et son activité cardiaque sont visibles à partir de 6 SA. Mais cet examen est coûteux. En l’absence de signes d’appel, la première échographie doit être réalisée entre 11 et 13 SA ; un examen plus précoce n’est légitime qu’en cas de doute sur la localisation, la vitalité ou la datation de la grossesse (facteurs de risque de grossesse extra-utérine, métrorragies, cycles irréguliers).

B Déterminer le terme

Terme théorique = date des dernières règles + 14 jours (ovulation) + 9 mois. Par exemple, si les dernières règles ont débuté le 2 avril 2005, alors le terme théorique est le 16 janvier 2006.

Cette règle s’applique à une femme ayant des cycles de 28 jours. Si les cycles sont plus courts ou plus longs, on se souviendra que c’est la durée de la phase folliculaire qui varie alors que celle de la phase lutéale est toujours de 14 jours. Ainsi, si les dernières règles ont débuté le 2 avril 2005 mais que la durée habituelle des cycles est de 35 jours, la date présumée du début de la gestation est le 23 avril 2005 et le terme théorique est le 23 janvier 2006.

C Évaluer les facteurs de risque

Un facteur de risque significatif exige un avis spécialisé et peut faire discuter des mesures préventives. Les facteurs de risque sont :

– l’âge (< 15 ans ou > 35 ans), l’IMC (index de masse corporelle), le contexte socioéconomique ;

– le tabac, l’alcool, les toxicomanies. Une aide au sevrage tabagique doit être proposée. Les traitements nicotiniques sont autorisés en cas de nécessité ;

– les antécédents familiaux : maladies héréditaires (mucoviscidose, myopathie, hémophilie, retard mental, anomalie chromosomique, malformations, etc.), HTA, diabète, MTEV, etc.

– les antécédents médicaux : HTA, néphropathie, thrombophilie, infections urinaires, diabète, épilepsie, hépatite B ou C, séropositivité VIH, allergie, transfusion, maladie auto-immune ou endocrinienne, etc.

– les antécédents gynécologiques : malformation utérine, fibrome, herpès génital, etc.

– les antécédents obstétricaux :

• pathologies gravidiques susceptibles de récidiver : FCS, GEU, malformations, HTA gravidique, RCIU, accouchement prématuré, cholostase, diabète gestationnel, etc.

• mode d’accouchement (césarienne ?), poids de naissance et devenir néonatal ;

• infections materno-fœtales.

D Prescrire les examens complémentaires

Les examens biologiques obligatoires sont :

– le groupe sanguin, les phénotypes Rhésus et Kell ;

– la recherche d’agglutinines irrégulières ;

– les sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose, sauf si immunité ancienne prouvée ;

– les tests de dépistage : VDRL et TPHA ;

– la protéinurie et la glycosurie ;

– Les examens biologiques à proposer obligatoirement après information sont :

– la sérologie VIH ;

– le test sérique de dépistage des grossesses à risque de trisomie 21 (cf. infra).

Les examens biologiques à proposer selon la symptomatologie et les antécédents sont :

– la NFS ;

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