ROBINET À TROIS VOIES

Un robinet à trois voies placé entre la tubulure d’irrigation et le terminal d’irrigation est nécessaire au cours d’une vitrectomie pour décollement de la rétine, au cours de laquelle un tamponnement interne est presque toujours mis en place (fig. 23-1).

Fig. 23-1 Robinet à trois voies placé entre la tubulure d’irrigation et le terminal d’infusion. Selon son réglage, il fait communiquer le terminal soit avec la bouteille d’infusion soit avec la pompe à air ou la pompe à silicone.

INDENTATEURS

Une vitrectomie « subtotale » ne laissant persister que le minimum de vitré résiduel au niveau de la base du vitré est nécessaire dans la plupart des vitrectomies pour décollement de rétine, surtout lorsqu’il existe une prolifération vitréorétinienne. Ceci implique un temps de vitrectomie périphérique avec dépression sclérale (fig. 23-2 et 23-3), qui peut être réalisée à l’aide d’un indentateur métallique, d’un crochet à strabisme ou d’un écouvillon.

Fig. 23-2 Vitrectomie périphérique avec dépression sclérale à l’aide d’un écouvillon. Le renouvellement du Coton-Tige sec au cours des manœuvres de dépression sclérale permet de conserver une bonne adhérence à la sclère.

(D’après fig. 17–40, in ; G. Brasseur et al. Pathologie du vitré. Rapport de la Société Française d’Ophtalmologie, Masson, Paris, 2003.)

Fig. 23-3 Crochet à strabisme et indentateur de Gaudric.

VITREOTOME

Le vitréotome est constitué classiquement d’un tube de 0,89 mm (20 G) de diamètre externe percé près de son extrémité d’une fenêtre latérale par laquelle se font la coupe et l’aspiration, aujourd’hui à usage unique (fig. 23-4). Des vitréotomes de plus petits diamètres, surtout de 23 G, sont aujourd’hui couramment utilisés dans la chirurgie du décollement de rétine par voie endoculaire (cf. chapitre 22) ^[1,3,4].

Fig. 23-4 Le couteau dans le système à guillotine est animé d’un mouvement de va-et-vient dans l’orifice d’aspiration assuré par un système pneumatique ou électrique.

CLOUS SCLERAUX

Les clous scléraux à usage unique sont fournis habituellement dans les packs de vitrectomie 20 G, 23 G (fig. 23-5).

Fig. 23-5 Bouchons scléraux. a. Ils servent à assurer l’étanchéité du globe pendant les manœuvres de dépression sclérale et les échanges au cours de la vitrectomie pour décollement de rétine. b. Bouchons scléraux de 20 G et 19 G.

(D’après fig. 16-17, in ; G. Brasseur et al. Pathologie du vitré. Rapport de la Société Française d’Ophtalmologie, Masson, Paris, 2003.)

CANULES D’EXTRUSION

Différents types de canules ont été conçus, principalement pour le lavage de la cavité vitréenne, la réalisation d’échanges (échange fluide-air, échange PFCL-air, échange PFCL-huile de silicone ; cf. chapitre 27) et le drainage interne du liquide sous-rétinien. Les plus couramment utilisés sont les différents modèles de backflush needle dérivés de la flute needle de Charles modifiée par Zivojnovic (fig. 23-6) ^[14]. Leur fonctionnement est passif et simple (fig. 23-7). Trois dessins de backflush needles sont disponibles (fig. 23-8). Ces différents modèles existent également en calibre inférieur à 20 G et en modèles jetables.

Fig. 23-6 Backflush needle. Pièce intermédiaire souple en silicone.

Fig. 23-7 Backflush needle. a. L’aspiration passive est obtenue en maintenant ouvert l’orifice de la pièce intermédiaire. Le débit d’aspiration est fonction de la différence de hauteur entre la bouteille d’irrigation et l’extrémité de la canule. b. L’interruption de l’aspiration est obtenue en fermant l’orifice de la pièce intermédiaire. c. Le reflux est obtenu en exerçant une pression sur la pièce intermédiaire

Fig. 23-8 Backflush needle. a. Embout standard, utilisé pour les échanges fluide-air, PFCL-air ou PFCL-huile de silicone. a. Embout effilé qui facilite en particulier le drainage interne du liquide sous-rétinien par une rétinotomie postérieure. b. Embout en silicone permettant de travailler de façon non traumatique à la surface de la rétine ; très utile, par exemple, pour l’ablation de très fines membranes prérétiniennes ou de cellules pigmentées dans les décollements de rétine avec prolifération vitréorétinienne.

SONDES D’ENDOLASER

Cf. chapitre suivant.

CANULE D’INJECTION

Une canule 19 G de 40 mm, restérilisable, à bout mousse, permet l’injection d’un perfluorocarbone liquide (fig. 23-9).

Fig. 23-9 Canule d’injection à perfluorocarbone liquide de 40 mm.

CANULE D’EXTRACTION

Une canule d’extraction de l’huile de silicone 19 G jetable est nécessaire (fig. 23-10).

Fig. 23-10 Canule d’extraction et d’injection 19 G jetable. Elle se connecte au kit d’extraction d’huile de silicone et permet l’extraction des huiles de silicone.

FILTRE À AIR

Un filtre Millipore permettra de prélever stérilement un gaz pour la mise en place d’un tamponnement interne (fig. 23-11).

Fig. 23-11 Filtre Millipore. Nécessaire si l’on n’est pas équipé de bouteille stérile de gaz à usage unique, encore de coût élevé.

CROCHETS ET SPATULES

Un crochet est fréquemment utilisé pour créer un bord et/ou séparer une membrane épirétinienne du plan rétinien (fig. 23-12).

Fig. 23-12 Crochet à embout émoussé.

L’ablation de la membrane est ensuite pratiquée à l’aide d’une pince. L’extrémité est en général émoussée pour créer ou utiliser un plan de clivage. Des spatules mises au point il y a plusieurs années par Zivojnovic peuvent être utiles dans la dissection de la prolifération vitréorétinienne (fig. 23-13) ^[10].

Fig. 23-13 Le délaminateur aide à la dissection de la prolifération vitréorétinienne.

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