Chapitre 23 Anastomose hypoglossofaciale terminoterminale
À partir des années 1990, de nombreux auteurs, imputant à la section complète du nerf hypoglosse des inconvénients importants, ont modifié la technique de l’AHF classique en n’utilisant qu’une partie du nerf hypoglosse, ou ont préféré la réalisation d’une plastie d’allongement du muscle temporal.
Ces nouvelles techniques sont de réalisation plus délicate, avec un taux d’échec ou de résultats insuffisants plus important, alors que parallèlement les progrès dans la prise en charge rééducative des AHF tt permettent une diminution nette des inconvénients de la section du nerf hypoglosse.
Indications de l’anastomose hypoglossofaciale terminoterminale
L’AHF tt est indiquée lorsque le nerf facial n’est pas ou n’est plus accessible à une réparation directe. Le tronc du nerf facial dans sa partie intraparotidienne et ses branches terminales doivent être intacts. Les nerfs hypoglosses, ipsi- et controlatéral, doivent être fonctionnels.
Le délai de prise en charge par rapport au début de la paralysie faciale doit être le plus précoce possible. On peut proposer cependant cette technique de réinnervation de la face raisonnablement au cours des 3 ans suivant l’apparition de la paralysie. Au-delà, le résultat, sauf cas particulier, peut être décevant, bien que certains auteurs rapportent des améliorations importantes. En pratique, passé le délai de 3 ans, mieux vaut recourir à une plastie d’allongement du muscle temporal selon la technique décrite par Daniel Labbé.
La plupart des indications sont représentées par des lésions du nerf facial après chirurgie du tronc cérébral, de la fosse postérieure, du rocher ou des fractures du rocher vues au-delà d’un an. En cas de traumatisme chirurgical du nerf avec conservation anatomique, un délai de 10 à 12 mois est admis avant la réalisation de l’AHF tt.
Technique chirurgicale
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, en décubitus dorsal avec billot sous les épaules, tête tournée du côté opposé à la paralysie. Une incision prétragienne contourne le lobule de l’oreille pour descendre le long du bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien jusqu’à hauteur de la grande corne de l’os hyoïde. Le nerf hypoglosse (figure 23.1) est repéré dans la région sous-digastrique et sectionné avant son entrée dans la loge sous-maxillaire. L’anse cervicale est également sectionnée. Le nerf facial (figure 23.2), repéré en rétroparotidien, est sectionné à 4 mm de sa bifurcation. Le nerf hypoglosse est ascensionné dans la région parotidienne en passant en dedans du ventre postérieur du muscle digastrique. L’anastomose terminoterminale (figure 23.3) est réalisée à l’aide d’un point périneural au fil non résorbable 5.0 et de la colle biologique. L’incision est fermée en deux plans avec un drain de Redon-Jost au niveau de la région sous-digastrique. Le patient peut également bénéficier dans le même temps opératoire ou secondairement d’une chirurgie palpébrale avec un alourdissement de la paupière supérieure avec une plaque d’or associé à une canthoplastie externe pour correction de l’ectropion paralytique.
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