22: Traumatismes du rachis et boiterie

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Traumatismes du rachis et boiterie



Traumatismes du rachis






Anatomie des vertèbres en croissance


Les vertèbres de l’enfant sont constituées d’une maquette cartilagineuse dans laquelle vont se développer des points d’ossification. Ceux-ci apparaissent à des périodes variables du développement et vont fusionner entre eux à des âges différents pour donner la structure vertébrale osseuse définitive. Les zones cartilagineuses vont non seulement représenter des points de faiblesse mais constituer également des pièges radiologiques. Les plus importantes à connaître sont les suivantes :



• l’atlas présente un noyau d’ossification pour chaque masse latérale et un noyau supplémentaire pour l’arc antérieur. Ce dernier est visible à la naissance dans seulement 20 % des cas. Il peut être bifide et asymétrique. L’ossification complète de l’arc postérieur ne survient qu’à l’âge de 4 ans ;


• l’ossification de l’apophyse odontoïde se fait avant la naissance. L’apophyse odontoïde est séparée du corps de l’axis par une zone cartilagineuse (synchondrose) qui s’ossifie entre 5 et 7 ans ;


• pour les vertèbres de C3 à C5 et les vertèbres thoraco-lombaires, le schéma d’ossification est similaire. Il existe un noyau d’ossification dans chaque hémi-arc postérieur et un noyau pour le corps vertébral. Ces noyaux sont reliés par les synchondroses neurocentrales, situées juste en avant de l’origine du pédicule. La synchondrose neurocentrale fusionne entre 3 et 6 ans. La fermeture des apophyses épineuses se fait à l’âge de 4 ans. Des noyaux d’ossifications secondaires apparaissent lors de la puberté.



Bilan clinique et radiologique


Le contexte clinique est très variable et peut aller d’une simple douleur localisée à un déficit neurologique complet après un traumatisme violent. Dès la suspicion de traumatisme ou lorsqu’un enfant est inconscient après un traumatisme, l’immobilisation et le transport de l’enfant doivent être réalisés selon des règles très précises. L’enfant doit être mobilisé en rectitude et le rachis cervical maintenu avec un collier rigide. Chez le petit enfant, il faut proscrire le collier cervical qui immobilise le rachis cervical en flexion compte tenu du volume de la tête. Il faut préférer une immobilisation par un billot positionné sous le rachis cervical et thoracique associée à une immobilisation latérale par deux autres billots.


Des clichés radiologiques simples sont systématiquement indiqués. Ils comprennent :




Particularités des lésions traumatiques de l’enfant


Les lésions vont survenir sur un squelette très mobile et en croissance. Les ligaments vertébraux, les disques intervertébraux et les tissus mous ont une élasticité plus importante que chez l’adulte avec comme conséquence, la possibilité de lésions médullaires sans lésions vertébrales associées (SCIWORA Spinal Cord Injury WithOut Radiologic Abnormality) et également la faible fréquence des entorses graves isolées chez le petit enfant. Comme en traumatologie pédiatrique, celles-ci sont remplacées par de véritables décollements épiphysaires ou apophysaires capables de consolider après immobilisation.



Lésions médullaires sans lésion radiologique osseuse visible


Ces lésions sont une caractéristique de l’enfant, ce d’autant plus qu’il est jeune. Elles représentent jusqu’à 50 % des enfants présentant une lésion médullaire. Le niveau concerné est le plus souvent cervico-thoracique. L’usage systématique d’IRM a permis de retrouver parfois des anomalies cartilagineuses ou disco-ligamentaires associées mais dans certain cas la lésion médullaire est la seule anomalie objectivée (figure 22.1). La pathogénie serait expliquée par une différence d’élasticité proportionnelle entre le rachis et la moelle, la moelle étant moins flexible que le rachis chez le jeune enfant. Lorsque les lésions neurologiques sont incomplètes le pronostic est relativement bon, en se méfiant de l’installation possible d’un déficit complet après un intervalle libre de quelques jours. En cas de déficit complet, la récupération est très incertaine. Ces lésions justifient une immobilisation prolongée de plusieurs semaines.




Traumatisme du rachis cervical


Ils représentent la moitié des traumatismes du rachis de l’enfant. Il faut distinguer les lésions du rachis cervical supérieur (complexe anatomique occipito-C2) qui présentent des caractéristiques particulières par rapport aux lésions du rachis cervical inférieur.



Lésions du rachis cervical supérieur


La luxation occipito-cervicale est généralement fatale du fait de l’atteinte bulbaire et médullaire associée.


La fracture de l’apophyse odontoïde (figure 22.2) est secondaire à un mouvement d’hyperflexion puis d’hyperextension souvent dans le cadre d’un accident de la voie publique avec l’enfant installé dans un siège auto. Le trait de fracture se situe dans la synchondrose entre le corps de C2 et l’apophyse odontoïde. Le déplacement de l’apophyse odontoïde est le plus souvent antérieur. Le diagnostic radiologique repose sur l’existence d’un hématome rétropharyngé et d’une angulation entre la face postérieure de l’apophyse odontoïde et le mur postérieur du corps de C2 sur le cliché de profil. Cette lésion peut être associée à une atteinte neurologique décalée vers le bas due à l’écrasement de la moelle sur le chevalet rachidien cervico-dorsal lors du traumatisme initial. Le traitement repose sur une réduction par traction et une immobilisation plâtrée.


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May 14, 2017 | Posted by in PÉDIATRIE | Comments Off on 22: Traumatismes du rachis et boiterie

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