22 Traumatismes du rachis • arrachement d’une apophyse épineuse ou hématome épidural en cas de maltraitance ; • lésions cervicales ou thoraciques hautes des traumatismes obstétricaux ; • instabilités occipito-cervicales ou atloïdo-axoïdienne associées à la trisomie 21 et aux maladies osseuses constitutionnelles. Les vertèbres de l’enfant sont constituées d’une maquette cartilagineuse dans laquelle vont se développer des points d’ossification. Ceux-ci apparaissent à des périodes variables du développement et vont fusionner entre eux à des âges différents pour donner la structure vertébrale osseuse définitive. Les zones cartilagineuses vont non seulement représenter des points de faiblesse mais constituer également des pièges radiologiques. Les plus importantes à connaître sont les suivantes : • l’atlas présente un noyau d’ossification pour chaque masse latérale et un noyau supplémentaire pour l’arc antérieur. Ce dernier est visible à la naissance dans seulement 20 % des cas. Il peut être bifide et asymétrique. L’ossification complète de l’arc postérieur ne survient qu’à l’âge de 4 ans ; • l’ossification de l’apophyse odontoïde se fait avant la naissance. L’apophyse odontoïde est séparée du corps de l’axis par une zone cartilagineuse (synchondrose) qui s’ossifie entre 5 et 7 ans ; • pour les vertèbres de C3 à C5 et les vertèbres thoraco-lombaires, le schéma d’ossification est similaire. Il existe un noyau d’ossification dans chaque hémi-arc postérieur et un noyau pour le corps vertébral. Ces noyaux sont reliés par les synchondroses neurocentrales, situées juste en avant de l’origine du pédicule. La synchondrose neurocentrale fusionne entre 3 et 6 ans. La fermeture des apophyses épineuses se fait à l’âge de 4 ans. Des noyaux d’ossifications secondaires apparaissent lors de la puberté. Des clichés radiologiques simples sont systématiquement indiqués. Ils comprennent : • un cliché de profil du rachis cervical prenant la jonction occipito-cervicale et la charnière cervico-dorsale (une traction dans l’axe sur les membres supérieurs peut être nécessaire pour dégager cette dernière région). Deux clichés de face, un cliché « bouche ouverte » pour visualiser C1-C2 et un cliché centré plus bas. En cas de traumatisme du rachis thoracique ou lombaire, des clichés de face et de profil sont réalisés en n’oubliant pas la jonction lombo-sacrée ; • un scanner et/ou une IRM sont réalisés pour préciser les lésions osseuses ou ligamentaires, préciser les rapports avec l’axe médullaire, rechercher un hématome ou une lésion médullaire. Les lésions vont survenir sur un squelette très mobile et en croissance. Les ligaments vertébraux, les disques intervertébraux et les tissus mous ont une élasticité plus importante que chez l’adulte avec comme conséquence, la possibilité de lésions médullaires sans lésions vertébrales associées (SCIWORA Spinal Cord Injury WithOut Radiologic Abnormality) et également la faible fréquence des entorses graves isolées chez le petit enfant. Comme en traumatologie pédiatrique, celles-ci sont remplacées par de véritables décollements épiphysaires ou apophysaires capables de consolider après immobilisation. Ces lésions sont une caractéristique de l’enfant, ce d’autant plus qu’il est jeune. Elles représentent jusqu’à 50 % des enfants présentant une lésion médullaire. Le niveau concerné est le plus souvent cervico-thoracique. L’usage systématique d’IRM a permis de retrouver parfois des anomalies cartilagineuses ou disco-ligamentaires associées mais dans certain cas la lésion médullaire est la seule anomalie objectivée (figure 22.1). La pathogénie serait expliquée par une différence d’élasticité proportionnelle entre le rachis et la moelle, la moelle étant moins flexible que le rachis chez le jeune enfant. Lorsque les lésions neurologiques sont incomplètes le pronostic est relativement bon, en se méfiant de l’installation possible d’un déficit complet après un intervalle libre de quelques jours. En cas de déficit complet, la récupération est très incertaine. Ces lésions justifient une immobilisation prolongée de plusieurs semaines. La fracture de l’apophyse odontoïde (figure 22.2) est secondaire à un mouvement d’hyperflexion puis d’hyperextension souvent dans le cadre d’un accident de la voie publique avec l’enfant installé dans un siège auto. Le trait de fracture se situe dans la synchondrose entre le corps de C2 et l’apophyse odontoïde. Le déplacement de l’apophyse odontoïde est le plus souvent antérieur. Le diagnostic radiologique repose sur l’existence d’un hématome rétropharyngé et d’une angulation entre la face postérieure de l’apophyse odontoïde et le mur postérieur du corps de C2 sur le cliché de profil. Cette lésion peut être associée à une atteinte neurologique décalée vers le bas due à l’écrasement de la moelle sur le chevalet rachidien cervico-dorsal lors du traumatisme initial. Le traitement repose sur une réduction par traction et une immobilisation plâtrée.
Traumatismes du rachis et boiterie
Épidémiologie
Anatomie des vertèbres en croissance
Bilan clinique et radiologique
Particularités des lésions traumatiques de l’enfant
Lésions médullaires sans lésion radiologique osseuse visible
Traumatisme du rachis cervical
Lésions du rachis cervical supérieur
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