Chapitre 22

Rééducation des fractures du scaphoïde

D. Hoornaert

PLAN DU CHAPITRE

Généralités

Fractures du scaphoïde : 75 % des fractures des os du carpe

Pseudarthrose du scaphoïde

Traitement médical et chirurgical des fractures et pseudarthroses du scaphoïde

L’immobilisation du scaphoïde

La rééducation du scaphoïde

Généralités

Le scaphoïde est un des huit os constituant le carpe. Son rôle fonctionnel est fondamental dans la biomécanique du poignet.

Anatomie

Le scaphoïde présente une silhouette réniforme sans attache tendineuse.

Il est constitué de deux parties [1] unies par « la taille » du scaphoïde :

• la partie proximale : verticale, un peu inclinée en bas et arrondie ;

• la partie distale : inclinée en avant et en dehors, presque horizontale, et représentant le renflement du tubercule du scaphoïde.

Les ligaments

La partie rétrécie est croisée par le ligament radio-capital qui s’insère parfois sur le scaphoïde. Il est oblique en bas et en dedans de la partie externe du rebord antérieur de la glène à la face antérieure du col du capitatum.

Biomécanique du scaphoïde

Le scaphoïde est situé nettement plus en avant que le trapézoïde et le capitatum car avec lui commence l’antéposition de la colonne du pouce. Il se trouve intercalé obliquement entre le radius et le trapèze. Selon la position du poignet, la distance entre ces deux os varie [2] :

• en position neutre (ou rectitude) : la distance est la plus grande ;

• en extension : la distance diminue, le scaphoïde se redresse ;

• en flexion : plus qu’en extension, la distance diminue. Le scaphoïde se couche.

Intercalé au sein de la colonne externe, le scaphoïde subit une compression qui tend à le faire basculer en flexion et à le coucher sous le radius [2].

Le ligament radio-capital (solide) cravate la face antérieure du scaphoïde au niveau d’une dépression située entre la surface articulaire supérieure et son tubercule. Par sa mise en tension, ce ligament ramène le pôle inférieur du scaphoïde vers l’arrière. Mieux encore, lorsque le scaphoïde à tendance à se coucher en flexion sous le radius, c’est ce ligament qui limite cette bascule.

Le tendon du flexor carpi radialis glisse en avant du scaphoïde dans une coulisse fibreuse pour venir se fixer à la face antérieure du premier métacarpien. De profil, il provoque un effet de rappel postérieur quand il se contracte.

La vascularisation du scaphoïde

Vascularisation extra-osseuse [3]

La vascularisation du scaphoïde est assurée pour sa plus grande partie par l’artère radiale et ses branches qui réalisent un réseau anastomotique :

• au niveau du corps, la branche scaphoïdienne dorsale de l’artère radiale pénètre l’os au niveau de la crête dorsale assurant ainsi 70 à 80 % de la vascularisation du scaphoïde. Elle est du type rétrograde ;

• les 20 ou 30 % restant (correspondant à la partie distale du scaphoïde) sont vascularisés par la branche scaphoïdienne antérieure de l’artère radiale qui pénètre dans l’os au niveau de la face externe de la tubérosité.

Vascularisation intra-osseuse [3]

Il n’y a aucune anastomose entre les réseaux pénétrant par le tubercule et ceux pénétrant par la crête dorsale. Ceci explique la dévascularisation presque obligatoire du pôle supérieur en cas de fracture siégeant au tiers moyen ou plus haut.

La vascularisation du pôle proximal est assurée par le système intra-osseux.

Fractures du scaphoïde : 75 % des fractures des os du carpe

Classification des fractures [3,4]

Les classifications anatomiques des fractures du scaphoïde ne sont pas purement académiques, elles ont un intérêt pronostique : du type anatomique dépend l’apport vasculaire pour chaque fragment osseux et donc la rapidité de consolidation.

Il existe quatre classifications différentes :

• la plus ancienne est celle de Trojan qui distingue trois variétés en fonction de la direction du trait : transversales, obliques et verticales ;

• la classification de Schernberg (1984) distingue les fractures du scaphoïde avec plus de précisions en donnant la priorité à la topographie, six variétés :

– les polaires supérieures : I,

– les corporéales hautes : II,

– les corporéales basses ou moyennes : III,

– les transtubérositaires : IV,

– les fractures du pied : V,

– les fractures de la tubérosité distale : VI ;

• la classification d’Herbert (1984) distingue deux groupes de fracture en fonction de leur stabilité :

– type A : fracture du tubercule du scaphoïde et fracture non déplacée du col,

– type B : fracture oblique du tiers inférieur, déplacée du col, polaire supérieure et fracture dislocation du carpe (transscapho-lunaire) ;

• la classification de Green (1988) décrit trois tiers : supérieur, moyen, inférieur.

Le mécanisme [5]

Il s’agit le plus souvent d’une chute en hyperextension du poignet (sur le talon de la main) et Werber a montré que l’hyperextension devait atteindre 95° pour qu’il y ait une fracture du scaphoïde.

Le siège de la fracture dépend du degré d’hyperextension et d’inclinaison du poignet. Le ligament radio-capital est d’autant plus tendu qu’il existe une inclinaison cubitale associée à l’hyperextension.

Le déplacement [1]

Le déplacement initial

Il existe dans 10 % des cas environ et ne semble possible qu’en cas de lésions ligamentaires associées. L’étude des clichés en quatre incidences semble montrer qu’il s’agit le plus fréquemment d’une rotation en pronation du fragment inférieur avec une flexion discrète. Souvent, le plan de la fracture a une direction oblique.

Ceci est valable pour toutes les fractures proximales. Dans les plus distales, il semble qu’il puisse s’agir d’un déplacement en flexion pure.

Le déplacement secondaire

C’est une des causes les plus fréquentes de pseudarthrose. Il se produit sous l’immobilisation dans les 45 premiers jours où une atteinte ligamentaire modérée (distension) associée à la résorption osseuse post-fracturaire peut, sous l’influence de micromouvements, entraîner ce déplacement secondaire.

La consolidation [1]

Elle dépend du type d’immobilisation mais surtout des conditions vasculaires, de la réduction et de l’atteinte ligamentaire. La durée diffère suivant le siège de la fracture et de la vascularisation du fragment proximal :

• les fractures polaires supérieures consolident aussi bien que les autres avec un traitement adapté mais la durée de l’évolution est de 3 à 4 mois au moins ;

• les fractures de la partie moyenne mettent environ 2 mois et demi ;

• les fractures distales consolident en 1 mois et demi.

Le diagnostic

Le diagnostic clinique

Il est précoce dans neuf cas sur dix environ.

Les fractures du scaphoïde concernent principalement l’homme jeune qui est tombé sur le talon de la main (le poignet en hyperextension).

La consultation se fait à J4/J5 car la douleur initiale est peu importante mais présente en reprenant le travail.

Les examens complémentaires [6]

Des études anciennes suggèrent que les fractures sont mieux visibles 15 jours après le traumatisme initial en raison d’une résorption périfracturaire : d’où un contrôle post-immobilisation à J15 recommandé.

Les examens possibles : la radiographie, le scanner, l’IRM, l’échographie et la scintigraphie.

Pseudarthrose du scaphoïde

Elle est souvent découverte lors d’un nouveau traumatisme du poignet, entraînant alors un problème médico-légal [1].

L’évolution spontanée se fait vers le déplacement progressif des fragments, le collapsus carpien et l’arthrose.

Le poignet, même non douloureux, s’enraidira plus ou moins et une arthrodèse du poignet sera parfois nécessaire.

Les causes [1]

Les causes principales sont :

• les fractures instables et celles déplacées de plus d’1 mm ;

• les signes inquiétants sont un angle radio-lunaire > à 15° et un angle scapho-lunaire > à 70° ;

• les fractures déplacées initialement et non réduites ;

• les fractures proximales où la dévascularisation est obligatoire ;

• les fractures à trait oblique vertical ou les fractures transverses comminutives ;

• les déplacements sous immobilisation ;

• les diagnostics tardifs ou les fractures négligées par le patient ;

• les traitements initiaux insuffisants ou absents ;

• les abords chirurgicaux extensifs et dévascularisants.

Les classifications

Une classification spécifique aux pseudarthroses du scaphoïde existe : la classification d’Alnot (symposium Sofcot 1987). Elle décrit quatre stades :

• stade 1 : pseudarthrose linéaire sans modification de la forme du scaphoïde et sans instabilité ou désaxation intracarpienne ;

• stade 2a : pseudarthrose stable avec apparition de géodes et d’une résorption osseuse. Modification minime de la forme du scaphoïde avec une absence d’instabilité ou de désaxation ;

• stade 2b : pseudarthrose plus ou moins mobile et instable. Augmentation des géodes et de la résorption osseuse. Modification de la forme du scaphoïde avec une désaxation intracarpienne d’adaptation (DISI). La styloïde radiale peut être effilée témoignant d’un début d’arthrose très localisée (SNAC 1) ;

• stade 3 : pseudarthrose déplacée instable avec une désaxation intracarpienne réductible mais qui peut être également plus ou moins fixée avec deux possibilités :

– stade 3a : avec une arthrose radio-scaphoïdienne (SNAC 2),

– stade 3b : avec une arthrose radio-carpienne et intracarpienne (SNAC 3) ;

• Stade 4 : pseudarthrose avec une nécrose du fragment proximal :

– stade 4a : il existe une désaxation,

– stade 4b : il existe une arthrose radio-scaphoïdienne et intercarpienne en fonction de l’évolution.

Histoire naturelle [1]

Le déplacement

Le déplacement concerne environ la moitié des pseudarthroses.

Le ligament radio-capital quand il est intact tend à accentuer le déplacement en appuyant sur la face antérieure de la pseudarthrose. Il a moins d’action dans les fractures proximales et distales. Sa détente ou sa rupture tend à diminuer le déplacement. Il existe donc un angle avec raccourcissement progressif du scaphoïde. Si le tassement intéresse toute l’épaisseur du scaphoïde, il n’y a pas d’angle.

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